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患者25岁，女性，反复口腔溃疡7年，偶尔有关节疼痛，外阴溃疡，最初在当地未明确诊断，一直看口腔溃疡，外阴因比较私密不便透露给医生，所以治疗一直耽误，后来在三甲医院确诊，病情已经很复杂，累及到消化道（肠白塞），最终在强有力控制白塞病原发病的情况下切除2米小肠。 公元前5世纪，古希腊哲学家和医学家希波克拉底在其著作中记载了以口腔、生殖器溃疡、眼炎等为症状的一类疾病;1937年土耳其皮肤科医生HulusiBehcet将口腔溃疡、外阴溃疡及眼炎作为三 联症状进行描述并报道，并命名贝赫切特病(Beh-cet＇sdisease，BD)，又称白塞病。此后，相继发现该病可累及关节、消化道、神经及血管等多个系统。 2003年白塞病诊治指南(草案)中将其定义为一种全身性、慢性、血管炎症疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经及血管受累者预后不佳。 一、临床特点 1.口腔溃疡  表现为复发性、疼痛性口腔溃疡阿弗他溃疡(aphthousulceration)，常为首发症状。溃疡可发生在口腔的任何部位，单发或成批出现，大小不一，底部有黄色覆盖物，周围有红晕，1～2w后自行消退，不留瘢痕。重症者溃疡深大愈合慢，可遗有瘢痕。 2.生殖器溃疡 约75%患者出现，病变与口腔溃疡相似。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。阴道溃疡多为无痛性，伴分泌物增多。 3.眼炎 约50%患者出现，可累及双眼。表现为畏光流泪、异物感、视物模糊、视力减退、眼部充血、眼球痛、飞蚊征等。通常为慢性、复发性、进行性病程。眼受累致盲率可达25%，是本病致残的主要原因。最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎(uveitis)。而后葡萄膜炎和视网膜炎则是影响视力的主要原因。眼球其余各组织也可受累，单独视盘水肿提示脑静脉血栓，由白塞病所致的颅内血管病变可导致视野缺损。 4.皮肤病变 皮损发生率高，可达80%～98%，表现多样，包括结节性红斑、多形红斑、环形红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹，坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet病样皮损、脓皮病等。结节红斑样皮损和针刺后的炎症反应对本病有诊断价值。 5.关节损害 25%～60%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎，多累及大关节。HLA－B27阳性患者可有骶髂关节受累，出现与强直性脊柱炎相似的表现。 6.神经系统损害 又称神经白塞病。发病率为5%～50%。少数可为首发症状，可有头痛、头晕、霍纳综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、偏瘫、失语、不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力、感觉障碍、意识障碍、精神异常等。多数患者预后不佳，脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。 7.消化道损害 又称肠白塞病。发病率为10%～50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累，以回盲部多见，溃疡可为单发或多发，深浅不一。表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔，甚至大出血等并发症而死亡。 8.血管损害 本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可受累，10%～20%患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。临床可有头晕、头痛、晕厥、无脉。静脉系统受累较动脉系统多见。25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。下腔静脉及下肢静脉受累较多，可出现布－加(Budd－Chiari)综合征、腹腔积液、下肢水肿。上腔静脉梗阻可有颌面、颈部肿胀及上肢静脉压升高。 9.肺部损害 肺部损害发生率较低，为5%～10%，大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂可形成肺血管－支气管瘘，致肺内出血;肺静脉血栓形成可致肺梗死;肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化而影响换气功能。患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等表现。 10.其他 较少见。肾脏受累可有蛋白尿、血尿、高血压;病理检查可有IgA肾小球系膜增生性病变或淀粉样变。心脏受累可有心肌梗死、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓形成。附睾炎发生率为4%～10%，较具特异性，急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛，1～2w缓解，易复发。 二、辅助检查 1.实验室检查 本病无特异性实验室异常。活动期可有红细胞沉降率(ESR)增快、C反应蛋白(CRP)增加;部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强。HLA－B51阳性率57%～88%，与眼、消化道病变相关。 2.针刺反应 用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.15cm沿纵向稍作捻转后退出，24～48h后局部出现直径＞2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率为60%～78%。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。 3.特殊检查 神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑CT及磁共振(MRI)检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.15%，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色多普勒有助诊断病变部位及范围。 三、诊断标准
四、治疗 治疗目的:控制症状，保护脏器功能，减缓病情进展，防治复发。 1.一般治疗 急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发，控制口、咽部感染、避免进刺激性食物，伴感染者可行相应治疗。 2.局部治疗 口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散等，生殖器溃疡用1∶5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏;眼结膜炎、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。 3.全身治疗 1）非甾体消炎药(NSAIDs) 评估患者胃肠道及心血管风险后酌情选择。NSAIDs具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬(400～600mg，tid)，萘普生(200～400mg，bid)，双氯酚酸钠(25mg，tid)。 2）秋水仙碱 可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定作用，常用剂量为0.5mg，每日1～3次。不良反应主要是肝、肾损害及粒细胞减少等。 3）沙利度胺(thalidomide) 对口腔、生殖器溃疡疗效较好。小剂量每晚25mg开始，逐渐增加至50mg，tid。不良反应有口干、头晕、嗜睡、水肿、腹痛等。妊娠妇女禁用。 4）糖皮质激素 对控制急性症状有效，常用量为泼尼松每天40～60mg。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击，每天500～1000mg，3～5d为1个疗程，与免疫抑制药联合效果更好。定期监测血糖、血压、预防感染及骨质疏松、控制体重。 5）免疫抑制药 重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。此类药物不良反应较大，用药时应注意严密监测。硫唑嘌呤(aza-thioprine)用量为2～2.5mg·kg/d。用于抑制口腔、眼部病变和关节炎，停药后易复发。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。甲氨蝶呤(methotrexate)每周7.5～15mg，口服或静脉注射。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。应定期检查血常规和肝功能等。环磷酰胺(cyclophosphamide)在急性中枢神经系统病变或肺血管炎、眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗。使用时嘱患者大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少等不良反应。环孢素(cyclosporineA):对秋水仙碱或其他免疫抑制药疗效不佳的眼白塞病效果较好。剂量为3～5mg·kg/d。可引起高血压和肝肾功能损害，应用时注意监测。柳氮磺胺吡啶3～4g/d，可用于肠道白塞病或关节炎者，应定期检查血常规和肝肾功能。雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。不良反应主要是对性腺的抑制。 6）生物制剂 主要指肿瘤坏死因子(TNF)－α的单克隆抗体，常用有英利昔单抗(infliximab)和依那西普(etanercept)，国外有报道用于治疗严重或难治性皮肤损害、眼部病变及神经系统病变并取得较好疗效，但应注意长期应用可导致继发感染或肿瘤。 7）其他 抗血小板药物(阿司匹林、潘生丁)及抗纤维蛋白疗法(尿激酶、链激酶)可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。对于临床提示有结核感染者，可试行抗结核治疗(三联)至少3个月以上，并观察疗效。 4.手术治疗 重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率高达50%。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制药可减少复发。 五、预后 本病一般呈慢性，多数预后较好。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发生失明，腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累偶可致死。 【参考文献】 ［1］宗文凯，崔盘根．白塞病的某些治疗进展［J］．国外医学皮肤性病学分册，2005，31:25． ［2］中华医学会风湿病学分会．白塞病诊治指南(草案)［J］．中华风湿病学杂志，2003，7:762-764． ［3］陈昆，常宝珠，夏隆庆．白塞病的治疗进展［J］．临床皮肤科杂志，2001，30:403-405． ［4］HirohataS，KikuchiH．Behcet＇sdisease［J］．ArthritisResTher，2003，5:139-146．5．EverekliogluC．ManagingthesymptomsofBehcet＇sdisease［J］．Ex-pertOpinPharmacother，2004，5:3l7-328． |
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