 儿科最欠缺的，不是人力资源 说起儿科，往往无论卫生健康行政部门，还是医疗机构，第一反应都是人力资源的严重短缺。中华医学会儿科学分会、中国医师协会儿科医师分会等去年联合发布的中国儿科资源现状白皮书显示，按照我国规划的2020年每千名儿童儿科执业(助理)医师要达到0.69名的目标计算，我国儿科医生数量目前缺口86042名。人力资源的短缺不仅由于总量不足，还在于流失严重。2011年至2014年，中国儿科医师流失人数为14310人，占比为10.7％。 但我国儿科最欠缺的，是人力资源吗？其实并不尽然。除了人力资源的短缺，儿科的发展还有诸多掣肘之处，例如儿童用药的保障、儿科医师的待遇等。但其中最亟待解决的，是儿科的依法执业乱局。 人力资源所涉及的是“多少”问题，而依法执业所面对的是“是非”问题，较人力资源问题更加基础。 根据《医疗机构管理条例》和《执业医师法》，可以将医师的“依法执业”归纳为：医师经注册后，可以在已取得《医疗机构执业许可证》的医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，在相应的诊疗科目从事相应的医疗、预防、保健业务。其中核心的关键点包括：业务范围、诊疗科目、执业范围与执业注册。 1 儿科的业务范围 引：2017年12月26日，高先生的孩子（匿名）因发热到北京某医院就医。就医前，高先生询问患者（14岁不到15岁）应该到哪个科室就医，医院工作人员告知需要看儿科，16岁以下都算儿童，但儿科当日号已挂满。随后，高先生带患者到另一家医院就医，在该院急诊挂号窗口询问时，该院工作人员告知14岁以下儿童去儿科，14岁以上应至成人发热门诊。高先生遂对第一家医院不满，认为该院界定儿童年龄错误，推诿患儿。 儿科的业务范围，其本质为儿童的年龄标准，即多少岁以下为儿童，用以区别成人。针对儿童的年龄标准，笔者曾专门调查北京多家三级医院。其中，ZR医院、JST医院的标准为14周岁及以下，RM医院、CG医院的标准为16周岁及以下，ET医院、EYS医院的标准为18周岁及以下。其他医疗机构的标准也均在以上范围之内。 进一步探究儿童年龄标准划定的依据发现，①14周岁以下的标准是源于医学的判断。人民卫生出版社出版的医学教科书《儿科学（第七版）》中，就将14周岁以下作为儿童的年龄标准。该标准的设立是由于儿童区别于成年人的生理状况，在疾病种类、临床表现、诊断治疗与预后预防上均存在不同，应进行专门应对；②16周岁以下的标准是源于医疗保险的规定。随着“三保合一”的推进，以北京为例，2017年11月《北京市城乡居民基本医疗保险办法》出台。其中对于儿童的定义为16周岁以下。该标准最初设立是出于保障义务教育期内儿童的就医需要，儿童经过9年义务教育后，初中毕业为16周岁及以下；③18周岁以下的标准是源于法律准则。我国《民法总则》规定，“十八周岁以上的自然人为成年人，不满十八周岁的自然人为未成年人”。该标准的设立是综合考虑中国实际情况，结合中国年轻人的智力发育、身体发育等等情况而定的。一般而言，18岁代表着一个人身体发育成熟、具备独立思考、理性判断能力的时间点。联合国《儿童权利公约》规定，“儿童系指18岁以下的任何人”。1990年8月29日，我国政府签署了《儿童权利公约》，成为其签约国之一，因此同样执行此规定。而奥地利、意大利等国为21岁，日本、瑞士为20岁，法国为18岁。 因此，可见我国对于儿童的年龄划定存在政策不统一的局面，而国与国之间的标准同样存在不同。各家医疗机构之间，由于依据的政策不统一，也同样存在不同的划定标准，给患者就医带来了不便。而且，由于判定标准的不同，儿科给14至18周岁患者诊疗的执业行为就存在被认定超范围执业的可能。为了避免患儿在不同医疗机构间受到不同专业对待，也为了进一步保障患者安全，建议国家卫生健康行政部门通过政策明确儿童的年龄划分标准，以便于医疗机构严格执行。 综合三种标准，18周岁相对兼顾智力思维的成熟；16周岁单纯仅出于报销的需要；相较而言，14周岁的划分标准最贴合医学的需要，相对更适合作为儿童的医学年龄判定标准。因此，建议将14周岁及以下划定为儿童，而14至18周岁虽尚未成为法律意义上的成年人，但其生理情况从医学上已趋近与成年人，可视同成年人进行诊疗，其医疗保险报销类型与是否所属儿童并无直接相关性。 2 儿科的诊疗科目 引：一患儿因在一段时间食用某品牌奶粉而后查出患有肾结石，遂至某医院泌尿外科就诊。事后，该品牌奶粉被查出含有化工原料三聚氰胺。该患儿经治疗后症状有所好转，但并不理想。患儿家属通过查核发现该院诊疗科目目录中并无“小儿外科”，遂认为该院没有婴幼儿肾结石救治能力，涉嫌超范围执业。 根据《医疗机构诊疗科目名录》，我国诊疗科目划分存在多重标准：有按照疾病系统划分的“内科”、“外科”；有按照器官部位划分的“眼科”、“耳鼻喉科”、“口腔科”、“皮肤科”；有按照疾病性质划分的“传染病科”、“地方病科”、“职业病科”、“肿瘤科”；有按照医疗技术特点划分的“急诊医学科”、“康复医学科”、“运动医学科”、“临终关怀科”；有按照设备划分的“医学影像科”、“医学检验科”、“病理科”；有按照性别划分的“妇产科”；还有按照年龄划分的“儿科”、“小儿外科”。可见我国诊疗科目划分存在标准的多重交叉交织。 就儿童而言，为了单独区分儿童与成人，与诊疗科目“内科”、“外科”相对应设立了“儿科”、“小儿外科”。但其他诊疗科目则不进行儿童与成人的区分，例如“眼科”、“耳鼻喉科”、“口腔科”均能接待各个年龄段的患者。 此外，根据《医疗机构诊疗科目名录》，“08.小儿外科”是独立的一级科室，与“03.内科”、“04.外科”、“07.儿科”均是并列关系，包括“小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸心外科专业、小儿神经外科专业”等。根据依法执业的原则，医疗机构所开展的诊疗活动均必须有相应的诊疗科目登记注册，否则属于超范围执业。在诊疗科目申报上，医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。也就是说医疗机构若开展小儿外科诊疗活动，则应至少具备“小儿外科”一级诊疗科目的登记注册。但该文件名词释义与注释中却规定，“小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目。”这便产生了管理规定的矛盾。医疗机构提供部分儿童手术，未独立设立小儿外科相关专业，便可以不填报小儿外科。相反，医疗机构提供小儿外科相关专业范围内的全部儿童手术，才必须填报小儿外科或其二级诊疗科目。问题在于，医疗机构儿童手术的开展情况与时间直接相关。在任一时间点，医疗机构所开展的均仅为部分儿童手术。即使按照时间段考量，一所医疗机构也很难开展全部儿童手术。因此，若按照“小儿外科”的释义，则几乎所有综合医院均不需要设立小儿外科专业，不需要申请小儿外科诊疗科目了。而这与诊疗科目登记注册管理的初衷是相悖的，对医疗机构依法执业的管理要求也是不相符的。由于不申请诊疗科目登记注册，便不需要卫生健康行政部门的现场评审，对于小儿外科医疗技术开展的条件无从进行前期评估，由于其医疗所需器械、设备、条件、照护等均明显异于成人，故缺乏现场评审流程管理将难以有效保障儿童患者的安全。 因此，建议严格医疗机构“儿科”、“小儿外科”及其二级诊疗科目的执业登记注册，强化依法执业建设。不应继续以儿童手术的“部分”或“全部”来作为是否依法执业登记注册的条件，而应将依法执业登记作为医疗机构开展儿童诊疗技术的前提条件。 3 儿科医师的执业范围 引：某医院诊疗科目注册有全科医疗科、儿科、外科、小儿外科等，分别设有全科门诊、儿科门诊、外科门诊等。某天一外伤13岁患儿来门诊就诊，伤口在院外已初步包扎，需清创缝合并开具破伤风针注射。当时全科门诊由全科医生坐诊，儿科医生出儿科门诊，外科医生出外科门诊。那么，谁有合法资质来清创缝合并开具破伤风针？ 根据现行政策法规，医师应参照其执业范围在医疗机构相应的诊疗科目内执业。执业范围属于医师执业活动的范畴，而诊疗科目则属于医疗机构开展诊疗活动的范畴，二者对应才能称之为合法。但我国，当前法律法规构架并不清晰，不同法律法规间存在无法匹配的情形。 以诊疗科目“小儿外科”为例，根据《医疗机构诊疗科目名录》，“08.小儿外科”是独立的一级科室，与“02.全科医疗科”、“04.外科”、“07.儿科”均是并列关系。但根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，在临床类别的执业范围中，内科专业、外科专业、妇产科专业、儿科专业和全科医学专业是并列关系，但其中并无独立的“小儿外科”设置。实践中，类似的情况还常见于“18.地方病科、20.肿瘤科、22.运动医学科、24.临终关怀科、26.麻醉科、27.疼痛科”等诊疗科目。这就形成了诊疗科目与执业范围不对应的情况，为实践工作的开展造成了困惑。 关于在小儿外科工作的医师执业范围，需要外科专业还是儿科专业，国家法律法规并无明确说明。从名称上理解，小儿外科应理解为针对小儿的外科学专业，那么理应属于外科专业。参考其他资料，在《卫生专业技术资格考试专业目录》中，“小儿外科学”同样是划归在外科学之中的。由此可见，小儿外科诊疗科目应由执业范围为外科专业的医师从事执业活动更为合理。同时，从医学专业教育方面来看，儿科专业的医学教育过程中，均包含《小儿外科学》课程，具备该专业的知识能力基础。因此，执业范围为儿科专业的医师应当同样可以从事小儿外科的执业活动。但除外科专业、儿科专业之外的其他执业范围医师，虽然在临床专业医学教育过程中也涉及《儿科学》，但毕竟不是以儿科相关诊疗能力的培养为主导，且当前执业范围也与小儿外科相距较远，因此不适于从事小儿外科执业活动。 从诊疗科目接诊疾病范围上看，儿内科疾病应由儿科接诊，儿外科疾病应由小儿外科接诊；从医师执业范围上看，儿科专业医师可从事儿科诊疗活动，外科专业与儿科专业医师可从事小儿外科诊疗活动。但从《医师执业证书》上，除执业范围之外，没有能够体现所属诊疗科目之处，就会造成执业范围为儿科专业的医师既可以从事儿科，又可以从事小儿外科的执业活动。对于医师的所属科室，无论是卫生健康行政部门，还是医疗机构，均没有明确、固定的划分标准，完全由医疗机构任意安排。因此从理论上，一名医师仅能有一个所属科室，但在实践中，一名儿科专业医师可以同时属于儿科与小儿外科，甚至可以比较极端地说，一名儿科专业医师的诊室可以既是儿科又是小儿外科。原因在于，“最终一切解释权归本医疗机构所有……”此种管理现状对于医疗机构而言是相对宽松的执业管理，但其侧面带来的效果便是专业化管理方面的混乱与患者安全方面的隐患。 为了明确执业医师所属诊疗科目，目前较为可行的方法是根据医师定期考核的报考执业范围进行确定。医师定期考核作为医师延续执业注册的手段，其报考执业范围随实践中医疗机构诊疗科目的设立而进行了一定程度的微调，使得医师执业范围划分与所属诊疗科目更为统一，相对更适于明确其科室所属。当然，长远来看，建议相关政策制定部门能够从患者安全与依法执业的角度，明确诊疗科目与执业范围的对应关系，或者调整执业范围设置以与诊疗科目相匹配。 4 儿科专业执业范围的执业注册 引[1]：2009年12月6日，阳曲县的5岁男童王某由母亲杜某带至阳曲县某诊所看病，该诊所医生于某在得知王某有过敏性疾病“荨麻疹”的情况下，仍违反诊疗常规和操作规程，未经皮试便给孩子注射了头孢曲松钠、利巴韦林、地塞米松等混合注射液。随后，男童出现腹痛、呕吐、呼吸困难等严重过敏反应，后该男童因休克而死亡，其母杜某因受强烈刺激导致精神失常。2010年10月22日，经太原市医学会鉴定，被告人于某的不当诊疗行为与被害人王某死于过敏性休克存在因果关系。山西省精神疾病司法鉴定中心认定杜某患创伤后应激障碍，与其子死亡有直接因果关系。 经法院审理查明，被告人于某虽于1999年5月1日取得了《医师资格证书》，2000年1月20日取得《医师执业证书》，执业类别为临床，执业范围为内科。但在2006年7月1日阳曲县卫生局为其诊所颁发的《医疗机构执业许可证》上的诊疗科目却为内科和儿科。经认定，法院确认阳曲县卫生局为被告人于某颁发《医疗机构执业许可证》的行为违法，并认定阳曲县卫生局工作人员刘某、崔某犯玩忽职守罪。 法院认为，被告人于某在明知其《医师执业证书》的执业范围为内科的情况下，却超越执业范围从事儿科的诊疗活动，其存在主观故意。虽然阳曲县卫生局为于某诊所颁发的《医疗机构执业许可证》的诊疗科目为内科、儿科，但这仅表明其诊所的诊疗范围包括儿科，并不能作为内科医生可以超越执业范围给儿童诊治的依据，故于某行为确已构成非法行医罪。法院经审理后判定，被告人于某犯非法行医罪，判处有期徒刑10年，并处罚金2万元，并附带民事赔偿514297.31元。 根据《医师执业注册管理办法》，“凡取得医师资格的，均可申请医师执业注册”。医师执业注册内容包括：执业地点、执业类别、执业范围。申请医师执业注册，对其执业范围确定起决定作用的是医疗、预防、保健机构的聘用证明，即在其毕业的专业类别中，根据机构的聘用科室，确定其执业范围。医师取得《医师执业证书》后，应当按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。 因此，从逻辑上而言，医疗机构应先招聘某执业范围的医师，才能申请该执业范围相应诊疗科目的登记注册；而后，凭借注册的诊疗科目，才能将相应执业范围的医师办理执业注册；最终，医师经执业注册后，才能在相应诊疗科目内，从事执业范围内的执业活动。否则，将构成超范围执业，属于非法执业的一种表现形式。引例中，执业范围为内科专业的医师于某却在儿科诊疗科目从事儿科专业的执业活动，则属于非法行医。2006年，当地卫生行政部门为执业范围为内科的医师登记注册了内科、儿科两个诊疗科目，也属于玩忽职守。 而十年之后，2016年，在寒、暑假期间、冬春季呼吸系统疾病高发期和夏秋季消化系统疾病高发期，为满足高峰期儿科患者的医疗需求，针对儿科医务人员不足的问题，国家卫计委专门发布了《关于做好季节性疾病高发期儿科医疗服务工作的通知》。其中却要求，“儿科医务人员不足时，可以对高年资内科医务人员进行专业培训，充实儿科医疗力量”，甚至直接要求“二级以上医院要加强对基层医疗卫生机构的对口帮扶，调派儿科医务人员或者经过专业培训的高年资内科医务人员，到基层医疗卫生机构出诊、巡诊、培训、指导等，提高基层医疗卫生机构儿科医疗服务能力，吸引儿科常见病、多发病患者选择基层首诊。”依据此文件，执业范围为内科的医师只要经过培训，不经考核与注册，便既可以从事内科诊疗科目，也可以从事儿科诊疗科目，甚至在理论上也存在了执业范围为内科的医师可以申请儿科诊疗科目准入的可能性。 对于以上引例与政策变化，不禁让人想起那句耳熟能详的歌词，“十年之前，我不认识你，你不属于我……十年之后，我们是朋友，还可以问候”，而对于这样儿科人员匮乏以及涉嫌非法执业的结局，更让人感叹的是，“我的眼泪，不是为你而流，也为别人而流……”    （此处应有音乐） 根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，在县及县级以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。除此之外，医师只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。也就是说，只有县及县级以下医疗机构的医师可以从事多至三个专业的执业范围，前提是必须经过注册。而《关于做好季节性疾病高发期儿科医疗服务工作的通知》文件中要求，二级以上医院经过专业培训的高年资内科医务人员直接对基层医疗卫生机构开展出诊等对口帮扶。该条款无论从机构所属以及执业注册程序上，均不符合依法执业的政策规定。 对于卫生行政部门而言，其渴望短时间内补充儿科医务人员、满足患儿就医需要的迫切愿望可以被理解，但凡事均应符合法律法规的既定规则。依法执业才是保障医疗质量与患者安全的原则底线。即使开放儿科的培训转岗注册，也应遵循相应的培训方案以及注册程序。 国家卫计委办公厅曾印发过《2015年儿科医师转岗培训方案》。其中明确规定要“通过一年全面、规范、系统的培训，使受训医师熟悉儿科专业及相关学科的基础理论，具有较系统的专业知识，较熟练地掌握儿科临床技能，能对本学科常见病及多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗与预防等有较详细的了解，使其具备儿科常见病、多发病的基本诊疗能力和操作能力，”并且“转岗医师培训后由省级卫生计生行政部门组织考核，考核合格并符合相关条件的，转岗为儿科执业医师，《医师执业证书》执业范围变更为儿科专业”。该文件对培训内容、培训时长、考核评价和转岗执业注册的明确规定，才是真正既短时间解决迫切问题，又保障医疗质量安全的合理选择，同时避免了非法执业的尴尬。 除恢复高校儿科专业招生以及转岗培训方案之外，卫生行政部门为了进一步加快补充儿科医务人员，还在2015年发布了《国家卫生计生委、医师资格考试委员会办公室关于医师资格考试短线医学专业加试专业内容有关事项的通知》，准许通过加试成绩计入总成绩才能达到当年临床类别执业医师全国统一合格线的人员，在授予临床类别执业医师资格时，限定在相应专业岗位(院前急救、儿科)注册，俗称“儿科降分录取”。该政策引起了社会各界较大争议，本应对于诊疗难度更大的儿童应提高准入“门槛”却反而降低，有人认为是对儿科医师“劣等”的“侮辱”。想必这也是卫生行政部门面对巨大人力资源缺口，先冲量、后提质的暂时性无奈之举，只可救急，不可持久，否则长远来讲对儿科专业发展一定是没有好处的。 综上所述，儿科目前面临的困难是多方面的。人力资源短缺是其中较显而易见的方面，但依法执业方面所存在的问题是深层次的，关系到执业活动的合法性与安全性，同样不容忽视，应在政策层面上予以积极解决或明确。 【参考文献】 [1]魏巍.内科医生从事儿科诊治致男童死亡[N].山西法制报,2012-08-06. 本文作者： 清华大学附属北京清华长庚医院 樊荣 责任编辑 | 水晶晶 图文编辑 | 赵双 |
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