 维持性血液透析是终末期肾病的首选治疗方案，血管通路是血液透析的基础，血管通路是充分血液透析的保证。而自体动静脉内瘘因为使用寿命长，通畅率高，血流量充足，易于护理操作，患者所承受的经济负担小成为临床上血液透析首选的血管通路，在血液透析过程中常出现动静脉内瘘狭窄与阻塞、动脉瘤、感染等并发症，其中动静脉内瘘狭窄与阻塞最为常见。 动静脉内瘘狭窄与阻塞的原因分析 血压变化 低血压是导致内瘘急性闭塞的主要原因，由于治疗过程中透析患者超滤过度或治疗前干体重评估不准确导致有效循环血量明显减少从而出现低血压，低血压引起内瘘局部血流减慢形成内瘘闭塞情况的发生，透析过程中血压升高也影响血管功能引起血流减慢在血管内形成血栓。 护理方面的原因 ▎内瘘使用不当：一般内瘘成熟需要4~6周，不同年龄或不同血管条件的患者内瘘成熟的时间也有所差异，如评估不当过早使用未成熟的内瘘会对其血管壁产生损伤。 ▎穿刺不当：不同的穿刺方法如区域法反复穿刺损伤血管壁和血管内膜引起血管狭窄。 ▎内瘘压迫不当或拔针按压时间过长：局部血流受阻，血流缓慢形成血栓导致内瘘狭窄。 感染 局部感染对透析患者的血管内膜造成损伤，影响其纤维细胞生长因子与血小板生长因子，促进血管平滑肌细胞生成发生血管狭窄，感染是引起血管通路功能丧失的重要原因之一，尤其是糖尿病患者血管条件差，机体抵抗力低下，营养不良，未能执行无菌操作原则等原因均可引起内瘘感染。 患者防护意识不强 患者内瘘知识缺乏，对内瘘的重要性认识不足，缺少相关的知识。如长时间弹力绷带压迫止血；睡眠时压迫内瘘肢体；负重等原因影响局部血液循环而出现血栓问题最终导致动静脉内瘘狭窄或阻塞的发生。 预防及护理措施 01 控制好患者的血压，指导患者在透析间期体重增长不超过干体重的3%~5%，透析后嘱患者卧床休息15min~20min，防止直立性低血压。在透析过程中加强对患者生命体征的监测，患者出现乏力，出汗等症状时，医护人员要注意低血压的发生，发生低血压时立即停止超滤，减慢血流速度；协助患者采取头低足高位；报告医师配合处理，给予0.9%生理盐水或者高渗溶液5%葡萄糖注射液60ml~100ml静脉推注或5%碳酸氢盐注射液250ml静脉滴注；调低温高钠模式；正确服用降压药物，对容量依赖高血压患者透析晨起勿服用降压;透析前或透析中避免大量进食，防止血液分流降低血压。 02 正确使用动静脉内瘘，提高穿刺技术，穿刺前评估血管使用情况，听诊内瘘杂音，触摸内瘘震颤及搏动强弱，充分评估内瘘功能，内瘘成熟时间个体有差异，要根据每个患者内瘘使用情况使用内瘘，若提前使用内瘘，可在内瘘侧上肢近肘部静脉血管向心穿刺作为动脉端引血，另选对侧或下肢静脉作为血管回路，血流量为180~200ml/min。尽量选择绳梯法或扣眼穿刺法穿刺法，绳梯法或扣眼穿刺法不仅损伤小，而且不易形成血管瘤，但对血管条件要求比较高，而纽扣法虽然操作方便，但损伤较大，不利于血管的恢复。 压迫止血的力度适中，压迫力度以穿刺部位不出血且在动脉压迫点近心端可触及血管震颤为宜，通常压迫时间为15min~30min。 03 预防内瘘感染，护理人员严格执行无菌操作原则，如发现穿刺一侧肢体出现红、肿、热、痛等感染症状立即停止对该部位的穿刺，通知医生进行处理，给予局部或全身抗感染治疗，透析时更换穿刺部位或及时置管。 加强自体动静脉內瘘的健康教育 加强对患者的全面健康教育，要求患者掌握内瘘的自我保护和自我监测的方法，掌握自行观察血管震颤与杂音的方法，将2~3个手指指腹放在内瘘吻合口近心端，感觉震颤是否存在，也可用耳朵听血管杂音，如果震颤和杂音减弱或消失应及时就医。合理饮食及规律作息，严格控制水和钠盐的摄入，选择高蛋白，高钙，高热量的食物，适当选择体育活动锻炼身体提高机体免疫力，内瘘侧肢体避免受压，负重或碰撞。睡眠时尽量避免对穿刺侧肢体产生压迫。指导患者居家测量血糖，血压，血透当日不宜淋浴或泡澡，防止血糖及血压的降低，保持内瘘侧肢体清洁与保暖。 总结 动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，内瘘相关问题要做到早预防，早发现、早治疗，防止狭窄和阻塞的发生。效提高患者的生活质量和生存质量。 参考文献： [1] 陈静.尿毒症血透患者动静脉内瘘失功的原因及防护措施分析[J].当代护士2020,27(12):120-122 [2] 孙小芳.维持性血液透析患者动静脉内瘘失功原因调查及护理分析[J].世界最新医学信息文摘，2019,19（88）:330-331 [3] 罗杰,张云芳,苏慧丽,等.单中心维持性血液透析患者内瘘失功危险因素分析 [J].中国实用医刊,2018,45(15):4-7 [4] 陈文虹.维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的护理[J].临床检验杂志(电子版) ,2017，6(2) : 340－341． [5] 谢攀,彭侃夫.动静脉内瘘失功后的挽救策略[J].中国血液净化,2017,16(2):130-133. [6] 蔡素芳. 维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的危险因素研究[J].医药前沿 ,2018,8(30):126-127 |
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