淋巴系统的解剖与生理

淋巴组织是机体脉管系统一部分，其与肿瘤的转移关系极为密切，其可能决定外科手术中解剖分界点，前哨淋巴结的活检可以确定手术方案，如何清扫淋巴组织是每个外科医生都应该掌握的基本手术技巧，恰当且合适的淋巴结清扫可以让手术顺畅，同时也直接决定患者的预后，不恰当的淋巴清扫可能会引起淋巴瘘等并发症。因此外科医生应详细了解淋巴组织的解剖和生理。本文对淋巴结做一些总结，希望能有所帮助。

淋巴系统是脉管系的组成部分，由淋巴管、 淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管内无色透明 的液体，称为淋巴。

淋巴系统是脉管系的组成部分，由淋巴管、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管内无色透明的液体，称为淋巴。

图1   淋巴结系统1

图2  淋巴结系统2

图3

图4

图5

1、淋巴系统的组成

1.1淋巴管

是淋巴系统的重要组成部分，根据结构的不同，分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管。

图6   脉管系统示意图

图7 淋巴组织的胚胎发育示意图

图8    左右淋巴管汇入静脉角

图9   淋巴组织与血管关系示意图

1.1.1 毛细淋巴管是淋巴管道的起始部分，以稍膨大盲端起始于组织间隙。管壁由单层内皮细胞构成，彼此吻合成网，称为毛细淋巴管网。毛细淋巴管分布十分广泛，除脑、脊髓、睥 髓、上皮、角瞋等外，几乎遍布全身各处a主要集中在器官实质，血管周围结缔组织，骨胳肌束间结缔组织和体表皮肤，体腔浆膜和胃肠道粘膜。毛细淋巴管常与毛细血管伴行，但不与其相通，其形态结构与毛细血管相似，但又有差异。毛细淋巴管的特点是管径粗细不均，一般较毛细血管略粗，管壁无基膜和外周细胞，内皮细胞呈叠瓦状连结，彼此可重叠数个微米。此外，内皮细胞的外面有微丝与周围间质组织相连，当组织液压力増高时，牵拉微丝，使毛细淋巴管腔增大，相互重叠时内皮细胞间连接开放，组织液中的液体及大分子物质可进入毛细淋巴管。由于毛细淋巴管结构上的特点，所以其管壁的通透性大于毛细血管，一些不易进入毛细血管的大分子物质，如蛋白质、细菌、异物和癌细胞等较易进入毛细淋巴管。

1 . 1 . 2淋巴管由毛细淋巴管汇合而成，其形态结构与静脉相似，但又有其特点，管壁较薄，瓣膜较多。瓣膜的出现是毛细淋巴管过渡到淋巴管的主要标志。瓣膜可保证淋巴向心流动，防止逆流。在回流较困难的区域，如四肢，瓣膜发育更为良好。椐Sappey观察，从指尖到腋淋巴结的淋巴管中有6 0 - 8 0个瓣膜，从趾尖到腹股沟淋巴结有8 0 - 1 0 0个瓣膜，瓣膜由内膜突入腔内形成，与静脉瓣相似，呈半月形，成对排列。当淋巴管阻塞时，阻塞

部位远侧的淋巴管逐渐扩张，瓣膜出现关闭不全，此时淋巴可逆流经广泛的吻合径路流.到邻近区域，甚至达远隔部位，如胃癌细胞可转移至肝，甚至到盆腔脏器。淋巴管在向心行程中，通常有一个或多个淋巴结与之相通连，有时可达8 〜10个。仅少数器官和部位的淋巴管：如食管和甲状腺的部 分淋巴管，及行于肝冠状韧带、三角韧带内朐部分淋巴管，可不经淋巴结，直接注入胸导管。淋巴管管径较细，数量较多，彼此间的吻合较静脉更广泛，

淋巴管可分为浅、深两种，在肢体以深筋膜为界，浅淋巴管位于皮下组织，多与浅静脉

伴行，收纳皮肤及皮下组织的淋巴，深淋巴管多伴随深部血管走行，收纳深筋膜深面的结构，

即肌肉、关节和骨膜的淋巴。在实质器官(如肝、肺等〉浅淋巴管位于浆膜下，深淋巴管位

于器官实质内，分别收纳浅、深部组织的淋巴。浅、深淋巴管之间存有广泛的交通。空腔脏器淋巴管按层次分布，如粘膜下层、肌层及浆膜下淋巴管。各层淋巴管在粘膜下层汇合，然后走出器官，注入局部淋巴结，淋巴管的再生能力很强，淋巴管受损后，新 生的戶元从原先淋巴管内皮细胞借有丝分生出细胞实体芽条.此后这些芽条便成为真正的淋巴管，淋巴管的增生也可借助淋巴管的改造。在淋巴管压力和局部条件发生变化时，小淋巴管即可变成大淋巴管。例如将腹前壁皮瓣移植到臂部或前臂时，淋巴流向可按新部位的需要发生改变，小淋巴管也随之扩大为大淋巴管，在植皮处亦可有新的淋巴管形成。

1.1.3淋巴干  全身各部的 浅 、 深淋巴管经过局部淋巴结，最后汇合成九条淋巴干，即成对 的颈干、锁骨下干、支气管纵隔干、腰干和单一的肠干。

颈干：由颈深下淋巴结的输出管组成，收纳头颈部的淋巴.左颈干多数注入胸导管末端，

有时也直接注入左静脉角，右颈干注入右淋巴导管，但常单独注入右颈内静脉或右静脉角。颈干注入淋巴导管处常缺少瓣膜。

锁骨下干：由腋尖群淋巴结的输出管组成，收纳上肢、胸前外側壁浅层及肩胛区的淋巴。左

锬骨下干多数注入胸导管，有时可直接注入左骨下静脉或左静脉角。右锁骨下干虽可注入右淋巴导管，但常单独注入右静脉角、右锁骨下静脉或右颈内静脉。

支气管纵隔干：由纵隔前淋巴结和气管旁淋巴结的输出管组成，收纳胸壁深层和胸腔脏 器的淋巴。左支气管纵隔干多数注入胸导管，右支气管纵隔干注入右淋巴导管但一般认为，胸部的淋巴管真正汇合成支气管纵隔干者较为少见，多是各管分别注入胸导管或右淋巴导管。

腰干：由腰淋巴结的输出管组成，收集腹腔成对脏器、腹后壁、盆部和下肢的淋巴。左、 右腰干在第一腰椎处汇合成胸导管的起始部即乳糜池。

肠干，为单一干，但有时可有3 〜4条，由腹腔淋巴结，旸系膜上、下淋巴结的输出管汇合而成，收纳腹腔内不成对脏器的淋巴。肠干多数注入左、右腰干汇合处，其次为注入左、右腰干或直接注入胸导管。

1.1.4 淋 巴 导 管 全 身 的 九 条 淋 巴 干 汇 合 成 两条粗大的淋巴导管，即右淋巴导管和胸导管，

右淋巴导管：为一短干，长约1. 5cm,管径为2mm，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。有时3条淋巴干分别注入颈内静脉或锁骨下静脉，在开口处有瓣膜，防止血液逆流入右淋巴导管。右淋巴导管收纳头颈部右侧半、右上肢、胸壁右侧半、右侧、右半心、肝右叶上面及部分膈肌的淋巴，即大约上身以上1/4区域的淋巴。

胸导管：是全身最大的淋巴管，通常在第一腰椎体前方由左、右腰干和肠干汇和而成，其 起始部膨大成囊，称为乳糜池，乳糜池的出现率约在50%左右，胸导管起始后经膈肌主动脉裂孔入胸腔，走行在食管后方、胸主动脉与奇静脉之间，沿脊柱右前方上行，多数在第5胸 椎髙处转向左上方，沿食管左侧上行，经胸廓上口达颈根部，然后呈弓状弯曲，多数注入左静脉角，其次为左颈内静脉，左锁骨下静脉、左颈外静脉。

颈部胸导管弓高出锁骨上方，成人为I. 8 cm,儿童 Mem；单管者占65 . 7%，双管者占 2 4 . 3 % , 另 外3管、 4 管 者 亦 有 所 见 。胸导管胸部多为单管，占 4 % , 双管者为 2 5 . 7 % s另有分叉型胸导管及右位型、左位型胸导管等 变异。胸导管长度一般记载为3 0 - 4 0 cm椐笔者统计国人资料，成人为27〜41cm,儿童为9. 5 〜21cm。胸导管长度与身长呈正相关，可根据下列公式推算胸导管的长度：

儿童胸导管的长度=0, 1666×身长+ 3.36 (cm)

成人胸导管的长度=0. 2655×身长-11. 58 (cm)

胸导管收集下肢、腹盆部，胸部左侧半、左上肢和头颈左侧半的淋巴液，即全身3 门的区 域。

1.2淋巴组织

许多器官的结缔组织内常见数量不等的淋巴细胞。当许多&巴细胞、浆细胞和巨噬细胞 密集地出现在网状组织或疏松结缔组织内，谓之淋巴组织依其形态的不同，淋巴结组织可分为弥散淋巴组织和淋巴小结。

1.2.1 弥散淋巴组织 以网状细胞和网状纤 维为支架，在网眼中充满淋巴细胞、浆细胞和 巨噬细胞等，形成一片以淋巴细胞为主的组织。该组织与邻近组织之间没有明显的界限，也没有一定的轮廓与外形分布在消化道、呼 吸 道 和 尿 生 殖器官的筋膜下 ， 很多脏器内可见到弥散淋巴组织。

1.2.2淋巴结 为椭圆形小体，基本结构与弥散淋巴组织相似，主要由大量B细胞和少量 T细胞组成，除分布在淋巴结、脾等淋巴器官， 还可见于消化管和呼吸道粘膜。淋巴小结不是 固定不变的，无抗原剌激时减少或消失，受抗原剌激后又増多增大，是体液免疫应答的重要 指征。

图10   淋巴组织的生成示意图

图11  淋巴结及淋巴管的结构示意图

图12  淋巴结3D图

图13   淋巴结的引流模式图

1.3淋巴器官

主要由淋巴组织构成；依功能的不同，分为中枢淋巴器官，如胸腺和骨髓，周围淋巴器 官，如淋巴结、脾和扁桃体。

1.3.1 胸腺 位于胸腔上纵隔前部，呈锥体 形，分为大小不等的左、右两叶*胸腺有明显的年龄变化，新生儿胸腺为W〜15g，小儿胸腺 上端可伸至颈根部，甚至达甲状腺下缘，下端可伸入前纵隔，至心包前面，至青春期可达25 〜40s，此后逐渐退化，成人胸腺为脂肪组织代替。

胸腺是培育并向周围淋巴器官输送T 细 胞的器官，使T 细胞具有免疫活性，即参入免 疫应答的能力。

1.3.2淋巴结 是介入淋巴管向心行程中的 淋巴器官，一般为灰红色圆形或椭圆形小体，一 侧隆凸，一侧凹陷（称门），为神经血管出入处。淋巴结的主要功能是过滤淋巴，产生淋巴细胞 和浆细胞，参加机体的免疫反应。它们常集聚 成群，沿血管分布。人体各部位或各器官的淋 巴都引流至一定的淋巴结，称局部淋巴结。当身体某器官发生病变时，毒素、细菌、寄生虫 或癌细胞等可沿淋巴管到达相应的局部淋巴 结，并被淋巴结阻截或清除，成为阻止病变扩 散的直接屏障，对机体起着重要保护作用，局部淋巴结肿大常反映其收集区域存有病变。所 以了解局部淋巴结的位置、收纳范围、引流方 向，对诊断、治疗某些疾病有重要意义。

 1.3.3脾 是最大的周围淋巴器官，位于血液循环通路上，主要由淋巴组织构成，其功能是3 ①滤血:脾的边缘区和碑索晷滤班飾藥_构，［ 其中含有大量晤稱.细胞汐僕鞔裨鍵矜埽钧〉々 抗原及衰老的红细胞造时期睥能产生各种血细胞和血小板*出生后脾成为周围淋巴器官，免疫应答时大量增殖淋巴细胞，当 严重缺血或某些病理状态下，脾可恢复造血功能。③储血:脾能储血200ml左右，将血细胞及血小板浓集于脾血窦或睥索内，当需要时再输 送入血液。因此，脾具有调节血量的作用.④ 免疫：睥内有丰富的淋巴细胞和巨噬细胞，均参入免疫反应，其中以B细胞较多，参与体液 免疫反应＞ T细胞较少，参与细胞免疫反应，

 1.3.4 扁桃体 位于咽部，是经常接触抗原引 起免疫应答的淋巴器官

2、淋巴循环生理

图14   注释：A为正面视图，B为侧面剖面图。乳房肿瘤淋巴扩散途径， 颜色编码代表T阶段的：Tis，黄色；T1，绿色；T2，蓝色；T3，紫色；T4，红色。

图15    注释：甲状腺的肿瘤淋巴结扩散途径，A为正面视图，B为侧面图。 颜色编码代表T阶段的：Tis，黄色；T1，绿色；T2，蓝色；T3，紫色；T4，红色。

图16：A.胃肠道癌症和主要消化器官肿瘤的扩散方式。 颜色编码代表T阶段的：Tis，黄色；T1，绿色；T2，蓝色；T3，紫色；T4，红色。B.  涉及腹部内脏的交感和内脏传入（疼痛）神经支配的近似脊髓节段和脊髓感觉神经节。C.  前视图：内脏痛。D.  后视图：内脏痛。

图17注释：消化系统T分期示意图

2.1 淋巴的生成

血液进入毛细血管后，含有一定成分的液体透过毛细血管动脉端渗入组织间隙成为组织 液，组织液与组织进行物质交换后，大部分经 毛细血管静脉端被重吸收回血液，小部分进入 毛细淋巴管，成为淋巴。淋巴沿淋巴管向心流动，最后回到静脉。因此，淋巴系统是静脉系 统的辅助部分

2.1.1 淋巴生成的途径 ①细胞间途径：由于 毛细淋巴管结构上的特点，特别是内皮细胞间连接的开放，因此组织液及一些不能透过毛细 血管的大分子物质，通过开放的细胞间连接进 入毛细淋巴管，成为淋巴。②内皮细胞的吞饮：毛细淋巴管内皮细胞上有许多吞饮小泡，可通过吞饮的方式将组织液转运至毛细淋巴管，成为淋巴。

2.1.2影响淋巴生成的因素  组织液与毛细淋巴管内压力的差值是促进组织液进入毛细淋巴管的动力，因此，任何増加组织液压或降低 毛细淋巴管内压的因素，都将增加淋巴生成，例 如毛细血管压升髙，毛细血管通透性增加，血浆胶体渗透压降低，组织液蛋白浓度的增加等， 都将增加淋巴生成量，另外内皮细胞对各种机 械、温度、化学的作用都非常敏感，这些因素 都可影响毛细淋巴管的通透性，从而影响淋巴的生成。

2.2淋巴的成分

基本上与血浆相同，只是蛋白质的含量较 少。血浆中蛋白质含量为6g%〜8%而淋巴中只有3.3%。淋 巴 中 还 含 有 纤 维 蛋 白 原 和凝 血酶原，后者仅见于肝脏淋巴，与血浆中含量相当。淋巴中钙、磷、氨基酸等含量较少，但氯化物、糖、尿素等略高于血浆。毛细淋巴管 中的淋巴不含细胞成分，经过淋巴结后，才出现细胞，主要是小淋巴细胞。

2.3淋巴的回流 正常情况下淋巴回流量为2.5L/24h，相当 于毛细血管滤出的组织液中1 / 10未被毛细血管重吸收的部分。一个成年人，在安静时由淋巴管引流入血液的淋巴液为120ml/h其中经胸导管的为100mh经右淋巴导管的约20ml。淋巴的流速很慢，相当于静脉血流速度的十分之一。

淋巴回流速度受下列因素影响：①组织液压:组织液压超过正常水平时（-0.84kPa），淋 巴液就增加，从而引起淋巴回流加速。在组织液压超过0k P a 时，淋巴流速加快到正常的1 0 〜1 5 倍。所以.除了淋巴系统本身阻塞外，任何升髙组织液压的因素都可加快淋巴回流。② “淋巴泵”：全部淋巴管都有瓣膜，当淋巴管被 任何外力压迫时，淋巴液就被压向两端，但因瓣膜仅向近心端开放，所以淋巴只能单向流动。当淋巴管被淋巴液充胀时，管壁上的平滑肌就 自动收缩，淋巴通过瓣膜流入下一段淋巴管，在 几秒钟之内，下一段淋巴管又充盈，引起该段 淋巴管平滑肌的收缩。这一过程一直延续下去，直至淋巴进入静脉。这样淋巴管本身就形成一个“淋巴泵'，可产生3.33kPa的压力。因此，骨骼肌的运动，邻近动脉的搏动、心脏的跳动、内 脏的活动等都可影响淋巴泵的活跃，从而影响 淋巴回流的速度。

3、淋巴系统的基本功能

淋巴管是协助体液回流的装置.组织液中 不能被毛细血管吸收的部分，特别是大分子物 质，进入淋巴管成为淋巴液，经淋巴管道入血 液循环。因此，一旦某一局部淋巴管阻塞.则 引起远侧部位组织液淤积，产生局部淋巴水肿。淋巴管是从胃肠道吸收脂肪的主要通道。因此，小肠的淋巴管呈乳白色，里面的淋巴液谓之乳糜液。淋巴系统构成身体的重要防御系统。一方面淋巴结能滤过淋巴液，清除机体内的异物、细菌等；另一方面淋巴结、脾、胸腺等淋巴器官 可产生淋巴细胞，参与机体免疫机能。