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心痛与胃痛 问曰：在《金匮要略》中，桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸均用于心痛的治疗，此处的心痛是指现今的什么病？ 古人已经明确人体有五脏六腑及奇恒之腑，但在叙述疼痛时很少言及具体脏腑。在《黄帝内经》中，以“脏腑名称”加“痛”字的表达，只有心痛、胃脘痛、骨痛三种，其他都由人体的自然分区部位来命名，如头痛、胸痛、胁痛、背痛、腰痛、腹痛等，而从未见到过脑痛、肺痛、肝胆痛、肾痛、肠痛等。由此可见，包括心、胃脘、骨在内，其均应指的是部位而非具体的脏腑。这种表达方式并非《黄帝内经》独有，包括《伤寒杂病论》在内的其他著作也是如此，这与古人对痛症的认识方式有关。 那么《金匮要略》中的心痛也应当表述的是身体的部位而不是具体的脏器，古时“心”这个部位亦不是现今说的“心前区”。现今的“心前区”大概是指胸骨及其左侧的部分，是心脏在体表的投影区。如果是这个部位，在古代称为胸痛。按照《说文解字》的解释，“人心……在身之中，象形”，认为心处在人体的中部。《康熙字典》中有“凡言中央曰心”“日出当心，谓日中也”等，因此心有“中”的含义。《医宗金鉴·卷四十三》心腹诸痛总括有云：“歧骨陷处痛，名心痛。横满连胸，名肺心痛。下连胃脘，名胃心痛。”可见“心”当位于剑突部位，即俗称的心窝处，位置在胃脘之上，而胃脘部也可以用“心下”代指，如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》有：“寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁，上关上，积在心下；微下关，积在少腹。”这里的“心下”应当是指胸中与脐之间的一段部位，可以认为大致等同于胃脘部。类似的表达还有“心下悸”“心下痞”“心下坚”等，这里指的都应当是胃脘部的症状。 回到桂枝生姜枳实汤与乌头赤石脂丸，其对应的条文分别是“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”与“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。这里的“心中”“心”应当都是指剑突附近、胃脘之上的部位。“心悬痛”之悬，在《说文解字》中为“繫也”，有牵引之意，从“心”部对应的内部脏器结构来看，也具备牵引痛的条件。而“心痛彻背”之“彻”，有通透之意，痛感由身体的前部贯穿至身体的后部，方能体现“彻”的含义。 此处的“心痛”只指部位，并没有明确是由哪个脏器的病变所导致。而从解剖学看来，此处与胃部最为相近，胃痛可以导致“心痛”；心绞痛有时也可牵涉到胃部，除非有现代的辅助检查，否则难以与胃痛区分，因此心绞痛也可能产生牵涉“心”部的疼痛。桂枝生姜枳实汤与乌头赤石脂丸既可温脾胃，亦可通心阳。若病机符合寒饮上冲则用桂枝生姜枳实汤；若属于阴寒痼结则用乌头赤石脂丸。因此用方时除了辨证准确之外，只需要判断疼痛的部位即可，无论心绞痛或是胃痛均可使用。 |
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