左上肢皮疹伴疼痛半月余

针灸科病例

左上肢皮疹伴疼痛半月余

病史摘要：浙江省中医院针灸科陈姗

患者，女性，72岁。因“左上肢皮疹伴疼痛半月余”入院。患者于2015年05月05日无明显诱因下出现左侧1-2掌指关节针尖大小水疱，后逐渐增多，蔓延至左上肢，呈带状分布，伴针刺样疼痛，瘙痒不适，伴肢端麻木，无乏力，无发热，无胸闷气急等不适，05月07日就诊于邵逸夫医院，诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦抗病毒、甲钴胺营养神经及止痛等对症治疗，病情稍有缓解。现患者左上肢仍可见散在疱疹，部分结痂，疼痛较前减轻，腰背部可见散在红色皮疹，现为进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收住入院。

体检：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压118/69mmHg，神志清，精神稍软，言语清晰，对答切题，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反射存在，颈软，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，包块未扪及，肝脾肋下未及，腰椎生理曲度变直，L1-S1棘突及棘旁压痛（+），叩击痛（+），双肾区无叩痛，无双下肢水肿。专科检查：左上肢见簇状分布大小不等水疱，外周绕以红晕，部分结痂，各簇水疱群间皮肤正常。腰背部可见散在红色皮疹，呈带状分布，触诊高出于皮肤，无压痛。四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，腱反射++，病理反射未引出。舌红苔薄，脉弦细。

初步诊断：

中医诊断：蛇串疮肝经郁热证西医诊断：1.带状疱疹
               2.高血压2级高危
                 3.腰1椎体压缩性骨折术后
                 4.腰椎间盘突出症
                 5.颈椎病
                 6.骨质疏松症

鉴别诊断：患者左上肢由散发水疱逐渐增多，呈带状分布，部分结痂，伴针刺样疼痛，病史符合带状疱疹诊断，入院前曾就诊于邵逸夫医院予抗病毒及营养神经、对症止痛治疗有效，故诊断可明确。

治疗经过及思考：

1、对疼痛治疗的思考：

患者入院最明显症状为左上肢皮疹伴疼痛，由于水痘带状疱疹病毒具有亲神经性，疱疹沿一侧周围神经群作群集带状分布，故可伴有明显神经痛。西医学认为带状疱疹应采用全身和局部疗法，原则为抗病毒、消炎、止痛、保护局部，防止继发感染、缩短病程等。在神经痛的治疗方面，如NSAIDs等非麻醉性镇痛药较为常用，卡马西平、加巴喷丁等抗惊厥药应用也比较广泛，而针灸治疗带状疱疹有其独特的疗效和优势，电针刺激疱疹分布区域可刺激相应神经节段及其周围组织，起到良好的镇痛作用。

2、诊疗经过：

患者左上肢由散发水疱逐渐增多，呈带状分布，部分结痂，伴针刺样疼痛，病史符合带状疱疹诊断，入院前曾就诊于邵逸夫医院予抗病毒及营养神经、对症止痛治疗有效，故诊断可明确；

据患者病史及舌脉辨证，患者属肝经郁热证，故针灸治疗以清热利湿、活血化瘀为原则，予左上肢患处局部围刺，体针穴取行间、太冲、丰隆、三阴交、足三里、外关、支沟、曲池、合谷、后溪等，配合局部取穴、红外线治疗、灸法等。药物治疗以舒血宁、长春西汀改善循环，苏肽生、弥可保针营养神经，加巴喷丁止痛等。结合中草药方剂龙胆泻肝汤清热利湿。

经上述治疗约5天，患者主诉左上肢疼痛较前减轻，水疱较前好转，后期继续巩固治疗，至出院时患者左手臂无明显疼痛，左上肢水疱已结痂。

最后诊断：

中医诊断：蛇串疮肝经郁热证西医诊断：1.带状疱疹
               2.高血压2级高危
                 3.腰1椎体压缩性骨折术后
                 4.腰椎间盘突出症
                 5.颈椎病
                 6.骨质疏松症

按语：

本病中医辨证上，需考虑患者为老年女性患者，基础疾病较多，素体正气亏虚，故其本为正气亏虚，其标为情志内伤，肝气郁结，久而化火，肝经火毒蕴结，夹湿邪下注于躯体，湿热毒蕴，导致气血凝滞，经络阻塞不通，以致疼痛剧烈，故治疗过程中不论针灸或中药需时刻把握“本虚标实”这一病机本质，治疗后期需注意固护正气。

选穴方面，急性期时采用局部围刺法，可阻止邪气扩散，调和局部气血，散瘀清热，使经脉、气血得以疏通，通则不痛，从而缓解疼痛，收到消炎、活血、止痛之效，结合支沟、外关、曲池等穴清热利湿，患者烦热、便干等症亦随之改善。后期选穴加用足三里、三阴交等以扶正。

西医治疗方面目前认为抗病毒药物是重要步骤，可阻止病毒对神经的破坏，控制急性期症状并预防后遗神经痛的发生，但其医疗成本高，且仍有10-15%的患者在皮损完全消退后存在着严重的神经痛，选择针灸疗法治疗带状疱疹及其后遗神经痛效果显著，治疗过程中患者疼痛评分明显下降，且无不良反应发生，患者依从性较好。