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作 者：徐海林 北京大学人民医院 编啊辑：刘诗滦 （）唐都医院 概述 由于生活水平不断提高，糖尿病的发病人群日益扩大，糖尿病并发症众多，其中约15%会并发糖尿病足。糖尿病足是因糖尿病神经病变，包括未梢神经感觉障碍及植物神经损害，下肢血管病变——动脉硬化引起周围小动脉闭塞症，或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足部疼病、足部溃疡及足坏疽等病变。常常由于缺血、神经病变和感染三种因素协同发生作用。而糖尿病足溃疡也是发病率最高的复杂创面。糖尿病足常导致肢体缺血坏死给患者带来严重的打击，有时感染严重甚至是致死性的，给患者带来无比的伤痛，给家庭和社会带来沉重的经济负担。据统计糖尿病足的致残率很高，截肢占所有非外伤截肢患者的50%。  糖尿病足 扫码观看完整视频 ▼▼▼▼   糖尿病足的治疗涉及到多个学科，往往需要协作治疗。骨科面临的挑战是选择截肢还是重建局部血运保肢。  多学科协作 胫骨横向骨搬运技术 近来治疗糖尿病足溃疡的胫骨横向骨搬运技术是由陈中伟院士命名，源于俄罗斯Ilizarov教授的张-应力法则和自然重建再生理论进行的手术治疗，通过缓慢持续的胫骨骨牵伸产生一定张力会使细胞的增殖和生物合成功能受到激发，调动机体的自身修复潜能，使骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管和神经同步生长，最终达到改善足部的血运、促进小腿及足部溃疡愈合的目的。  张-应力法则 胫骨横向骨搬运技术应严格把握手术适应症。术前彩色多普勒超声检查下肢和足部血管不足以明确血管狭窄程度，推荐术前行下肢血管造影检查。而股浅动脉和腘动脉狭窄大于50%的患者应谨慎应用该术式，需要血管外科先行介入，两科室配合极为重要。禁忌症包括：糖尿病合并肾功能不全、大动脉如髂动脉闭塞患者疗效欠佳，需谨慎使用。  手术适应症 推荐用微创技术，使用更小的切口和更小的打击来完成手术，目的是保证手术区域的安全性。同时小切口同样也能保证恢复良好地足部远端血运。  微创治疗 术后7天先静置处理，等待组织的初步愈合；术后第二周-第三周（共14天）按手风琴技术，每天1mm的速度进行搬运，术后第四周拆除外固定架，继续佩戴外固定支具进行保护。  术后处理 并发症 胫骨横向骨搬运技术可出现多种手术并发症。首当其冲的就是应力性骨折、骨不连。有很多原因可造成骨折和骨不连。比如：传统截骨方法、大截骨；患者胫骨细小，导致骨瓣占比太大；下地过早；薄弱区，摔倒后易受累。  骨折、骨不连 其次是搬运处皮肤坏死，骨感染。造成坏死和骨感染的原因有：搬运区域及钉道护理（酒精消毒）；换药不仔细；回家后患者护理不到位；患者抵抗力差，远期发生血源性感染。  皮肤坏死，骨感染 第三，难以控制的感染。往往尝试了各种办法包括横向骨搬运之后仍然有难以控制的感染，常见原因有：清创不彻底；足跟处隐匿性感染；血运改善不佳；抗生素应用问题。  难以控制的感染 第四，最严重的并发症是死亡。常见原因有心脑血管等重要器官并发症；以及难以控制的感染或者病情加重。此时入院时的医患沟通就显得异常重要，需要告知患方有此风险。 死亡 第五，放弃保肢，行截肢术。反复高热，一周内患者感染的全身症状没有得到控制，进行性毒素吸收，一般情况越来越差者，需放弃保肢，行截肢术。 截肢 减少并发症的解决思路在于更小的创伤，减小对患者的生活影响；多学科（心内、重症医学科）的良好配合，控制全身情况；抗感染药物规范应用；清创细致，足跟部感染的早期诊断处理；良好的医患沟通。 解决思路 病例分享 典型病例：女性，67岁，左足破溃3月余，外院换药治疗并建议截趾。行胫骨横向骨搬运术治疗后顺利愈合。 典型病例 胫骨横向骨搬运术术后1年的血管造影与术前血管造影对比发现末梢血运得到了明显地改善，证实胫骨横向骨搬运术可长久维持末梢血运。 术前术后造影对比 总结 综上所述，多学科协作体系系统治疗是糖尿病足成功保肢的必备条件；基于伊利扎诺夫技术的胫骨横向骨搬运技术是一种操作简便，临床效果确切的实用技术，作为糖尿病足微循环重建的有效手段，值得推广。 总结 |
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