例说诊疗：痛风之血尿酸监测

【题记】

痛风很常见，但是如何血尿酸监测似并未规范，还有待讨论。

高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，中国的总体患病率达13.3%，患者达1.8亿人次。高尿酸血症是因为嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍。痛风则特指急性痛风性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。高尿酸血症是痛风重要的生化基础和病因，两者是密切相关的。本次病例笔记结合《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》抛砖引玉，进一步深入讨论基层诊疗的实际问题。

参考文献

中华医学会,中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等.  痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年） [J] . 中华全科医师杂志，2020，19 (4)：293-303.

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临床病例

患者男性，56岁，因“反复发作四肢关节红肿、疼痛10年，再发3日”就诊。

患者10年前开始反复发作关节红肿、疼痛，最初仅累及右侧第一跖趾关节疼痛，多由饮酒、进食大量海鲜、天气转冷诱发，多在夜间开始发作，发作时疼痛难忍，伴关节活动受限，1日后能自行缓解，发作间期无关节肿胀、活动受限、皮肤色素沉着。开始为1年发作1~2次，后发作频率逐渐増加至每2~3个月发作1次，发作持续时间延长至2~7日。逐渐波及左侧跖趾关节、双侧踝关节、双侧膝关节、双侧腕关节。并逐渐开始出现左侧膝关节踝关节肿胀变形。诊断为痛风。

8年前开始发作时应用“别嘌呤醇、秋水仙、美洛昔康”治疗，服药后症状改善。

3日前无明显诱因下再次出现右侧腕关节及右侧第一趾关节疼痛入院。

自发病以来，无遭受关节外伤，无关节晨僵，无反复发热，无皮疹，无皮肤脱，无泡沫尿。大小便正常。

否认“糖尿病、高血压、痛风、心血管疾病、肾结石”家族史。否认重大手术外伤史。有30余年吸烟史，10支香烟/日。有饮酒史20余年，曾每日饮白酒2两，已戒酒5年。

查体：面容正常，体型均匀性肥胖，体温37.2℃，脉搏72次/分，血压126/78mmHg。身高172cm，体重75kg，体质指数(BMI)25.4kg/m3，腰围96cm，臀围91cm，腰臀比1.05。左侧膝关节肿胀变形，无压痛，无明显活动障碍，无皮温升高，无皮肤破渍。右侧第一跖趾关节红肿变形，触痛明显，皮温升高伴活动障碍。右侧腕关节红肿，无明显关节变形，但明显触痛、皮温升高及活动障碍。右侧掌指关节以及示指、中指、尾指第一指间关节肿胀变形，无压痛，无明显活动障碍。其余关节无明显肿胀、变形、压痛，无明显活动障碍。其余皮肤未见色素沉着、皮疹、斑、脱屑。

问题1

通过上述病史，该患者的主要诊断是什么?

思路：根据患者的临床表现、既往史、个人史及查体，考虑痛风急性期。

1.现病史

男性，有吸烟饮酒史。反复发作四肢关节红肿、疼痛多年。注意询问每次关节疼痛红肿发作累及关节、诱因、发作时间、持续时间、发作频率、发作间期情况。

2.发病年龄 46岁

3.共患疾病 无糖尿病、无高脂血症

4.注意询问其他可能导致关节红肿、疼痛相关情况，如有无关节手术外伤因素、有无晨僵有无伴发皮疹、脱屑等。

5.问诊时应注意既往史、个人史、家族史的收集，特别是有无痛风、肾结石等家族史，以及有无血液病及肿瘤病史和相关药物应用情况。

问题2

本例如何进行进一步检查及确诊?

思路：高尿酸血症和痛风常用的实验室检查及辅助检査包括血尿酸测定、尿尿酸测定、关节滑囊液检查、X线检查以及痛风石检查。本例患者还应该注意对其共患疾病及其并发症的评估和检查。

(一)患者能否诊断为痛风?

1.血尿酸水平为672mol/L。

2.24小时尿尿酸为450mg

3.右足X线摄片第一跖趾关节可见穿凿样改变。

患者血尿酸水平>420mol/L，符合高尿酸血症

24小时尿尿酸<600mg，伴有尿酸排泄减少;

右足X线摄片符合痛风性关节炎表现。

患者治疗前后痛风结晶及痛风石溶解程度等变化情况双能CT对比：

治疗前痛风患者起始时，双能CT下关节见痛风石或结晶，最大尿酸盐面积为2.9 mm2，治疗6个月后最大尿酸盐面积明显减少至1.29 mm2

依据患者临床表现、既往史、个人史、家族史以及查体可诊断为痛风。必要时可完善关节滑囊液检查及痛风石活检。

(二)患者高尿酸血症是原发性还是继发性?

患者有无其他关节炎因素?

1.血常规、尿常规未见明显异常。

2. BUN 2.5mmol/L， Scr 79μmol/L.

3.尿白蛋白排泄率未见升高

4.肝功能未见明显异常

5.RF、ANCA、狼疮相关抗体以及ENA系列抗体检查均为阴性。

患者否认恶性肿瘤以及血液病病史，无服用相关药物病史，家族中无类似病患者，查体皮肤未见红斑、皮疹、脱屑等情况，现考虑为高尿酸血症为原发性，酶缺陷所致可能性小，未见明确合并其他关节炎证据。必要时可完善相关酶的活性检查。

(三)患者共患疾病情况如何?

血脂血糖基本正常。肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱B超检查双肾大小正常，集合系统回声稍增多，输尿管未见扩张，余未见明显异常。双下肢动脉血管彩超双下肢动脉未见管腔狭窄。颈动脉血管彩超双侧颈动脉未见管腔狭窄。眼底照相大致正常眼底。心电图未见异常。

问题3

本例患者应如何治疗痛风?

思路：本病的治疗临床要求达到以下4个目的：

①尽快终止急性关节炎发作;

②防治关节炎复发;

③纠正高尿酸血症，防治尿酸盐沉积在肾脏、关节处引起并发症;

④预防尿酸肾结石形成治疗痛风

本例患者治疗方面应该注意的问题是，目前患者处于痛风急性期，禁止饮酒;并配合低嘌呤饮食、多饮水、生活方式改善等非药物治疗，应该尽早应用非甾体药物( NSAID)、COX-2抑制剂、秋水仙碱或类固醇药物治疗。根据关节疼痛的程度和受累关节的数量决定急性痛风性关节炎治疗药物的选择。轻或中度疼痛，累及1个或少数几个小关节、1或2个大关节，建议单用NSAIDS、COX-2抑制剂、全身糖皮质激素、口服秋水仙碱;严重疼痛，≥4个关节累及，1-2个大关节受累，建议联合治疗。针对4类药物，指南没有优先推荐，建议医师根据患者的偏好、以前治疗的反应、合并症综合考虑。如果患者使用秋水仙碱预防性治疗，且14天内使用过负荷量秋水仙碱，本次发作不再选用秋水仙碱，而选择 NSAIDS、COX-2抑制剂或糖皮质激素。

确诊痛风后血尿酸的控制目标要低于诊断标准，即均要长期控制到<360mol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示血尿酸<300mol/L将防止痛风反复发作。因此建议只要痛风诊断确立，待急性症状缓解(≥2周)后开始降尿酸治疗;也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。本例患者已经出现永久性关节肿胀、变形情况，在急性期症状改善后可予以理疗、锻炼，避免关节活动困难。

问题4 

针对痛风，本例患者应该如何随访?

思路：定期检査血尿酸水平(3个月一次)。观察痛风及相关伴发疾病的发生。评估痛风的治疗方案，并且密切监测痛风及降尿酸治疗药物的不良反应。

痛风多长时间复查

复查间期一般建议初始服用降尿酸药物的患者，2周后门诊复查尿酸及肝肾功能;检查结果如果没有异常，可改为1个月复查一次;复查结果没有异常，可2-3个月复查一次。

建议最少3个月复查一次尿酸和肝肾功。有肾结石的患者，建议3-6个月复查肾脏B超以观察结石变化情况，有无增多、增大，及时处理。肾脏B超检查比较方便，但是需要预约，最好能提前预约。

而且最好是能固定一家医院复诊，其一是这样医生对您的情况比较了解，方便对您的病情定期规律地关注及追踪;其二是不同医院检测仪器和方法可能不同，参考值也不一样，给医生判断尿酸水平的升降带来困难。

问题5 

医患沟通的要点是什么?

思路：告知患者高尿酸血症以及痛风的病程发展、危害，对患者进行高尿酸血症非药物控制的宣教，包括饮食、运动、生活方式改善、相关药物的应用等。告知患者痛风及降尿酸治疗药物的疗程以及相关的不良反应及其监测，告知患者坚持治疗的重要性。了解患者伴发疾病的治疗药物，权衡利弊后去除非必要的可升高尿酸的药物。告知患者积极治疗与血尿酸升高相关的代谢及心血管危险因素的必要性。告知患者需定期随访，并完善共患疾病的筛査、评估及随访。

问题6

容易发生的错误是什么?

思路：应该了解随着血尿酸水平的升高，痛风的患病率升高。但大多数高尿酸血症并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶沉积在机体组织中，造成损害才出现痛风。少部分急性期的患者，血尿酸水平也可在正常范围。因此高尿酸血症不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能明确诊断，也不能排除诊断痛风

问题7

能否类似《中国血糖监测临床应用指南》，制定血尿酸监测临床应用指导？

血糖仪居家血糖监测已经是很普遍的。类似的，血尿酸居家监测有没有必要？怎么做？频率如何？

居家监测可靠否？

本例患者的血尿酸监测的小记录

该患者在治疗初期的大半个月时间，或三两天，或四五天测定一次血尿酸，亲见血尿酸的下降，结合临床症状的缓解，大大提高了治疗的依从性。

血尿酸监测仍有待于进一步规范，也希望得到指导。