ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议之白细胞

本文作者：南方医科大学南方医院检验科  何永建整理

外周血细胞形态报告现状：血细胞形态学术语不同的区域有不同的名称，血细胞报告不同的区域有不同的模式，报告方式也不统一。存在问题有：

①使用简单的描述；

②报告应用如存在不规范或缺失专业的术语；

③报告半定量测定：轻度(+)、 中度(++)、 显著(+++)；

④报告形态异常的百分比：正常<5%， 轻度5-25%、 中度 25-50%、显著>50%。

而某些形态异常如裂细胞与其他异常相比，低百分比更有意义，但并没有报告。而且没有标准和统一意味着无法实现检验结果的互认、无法进行区域间乃至国际间的交流，同时也给临床医师应用检验结果进行疾病诊疗带来不便。

目前在世界范围内，血片评诂和报告实践时，以及在文献和一些不同国家地区的地方出版物中，建议的形态学术语都有明显差异，包括美国病理学家学会、英国国家外部质量评估机构、日本实验血液学学会和澳大利亚皇家病理医师协会质量评估体系等。虽然，目前还没有证据表明某个报告系统优于其他系统，但明显有必要建立一个血片异常分级和血片报告的全球共识指南，作为良好实验室和临床实践的一部分，并被实验室认证机构使用。ICSH外周血细胞形态特征命名和分级标准化建议的目的是提供一个红细胞、白细胞和血小板异常的命名和分级的指南。

2015年6月，由新西兰、英国、美国、意大利、澳大利亚五国8位ICSH形态学组成员在国际实验血液学杂志发表了涉及了在外周血涂片浏览和人工分类计数时包括命名、分级、报告异常细胞或形态异常的全球性标准，即《国际血液学标准委员会对外周血细胞形态命名和分级标准的建议》，对红细胞、白细胞和血小板异常的命名、特征描述和分级提供建议。建议的内容：

• 红细胞、白细胞和血小板命名的共识（包括这些细胞和形态异常的简短描述建议），并制定这些细胞类型的分级系统。
  

• 形态学分级包括两层分级系统，为2+（中等）和3+（较多）。1+（少许/罕见）仅对裂红细胞有效，即使见到少量也有临床意义。
  

• 鼓励使用血液分析参数对一些细胞形态进行分级，比利用光学显微镜观察有更好的准确度和精密度，例如红细胞异常中MCV对小红细胞和大红细胞的分级，MCH对低色素性和高色素性异常的分级。
  

• 实验室建立全血细胞计数出现提示必须调查的病理性异常结果时查看外周血涂片的制度。
  

形态学特征分级：形态学分级应能为临床医生提供关于外周血任何异常状态的有用信息。这意味着，实验室有责任提供信息，以协助鉴别诊断，不是提供没有临床意义的数据。每个实验室和实验室系统应该有制度来确保贯彻分级标准的应用。

此篇我们再来看白细胞的规范化命名及形态特征：

• 正常形态；
  

• 异常形态（※）

  髓系：胞质、胞核异常；肿瘤细胞

  淋系：肿瘤性、反应性

正常形态白细胞
1、原始粒细胞
形态  直径12-20μm；胞核较大、圆形或卵圆形，染色质细致，核仁明显、一至多个；胞质嗜碱性，有或无颗粒，无高尔基区。

2、早幼粒细胞
形态  直径15-25μm；胞核圆形或卵圆形，染色质细致或稍粗，核仁通常可见；胞质嗜碱性，含蓝紫色和红色（初级）颗粒，近核处有一苍白的高尔基区。

3、中性粒细胞
形态  直径10-18μm；胞核圆形或卵圆形、可偏一侧，染色质中等程度粗糙而凝集，核仁不见；胞质中等量、蓝粉色，含大量紫红色颗粒（次级颗粒发育，可区分中性、嗜酸性或嗜碱性粒细胞）

4、晚幼粒细胞
形态  较中幼粒细胞小；核凹陷或肾形，核仁不见；胞质粉红色，含中性、嗜酸性或嗜碱性颗粒。

5、杆状核中性粒细胞
形态  直径10-14μm；胞核不分叶或呈分叶雏形（以粗带而非细丝相连）；胞质丰富、粉红色，含许多细小、分布均匀的紫粉色颗粒。
许多实验室因为各观察者之间对杆状核中性粒细胞的分类有出入，对成人或儿童患者不报告杆状核中性粒细胞；这是一个公认的和可以接受的做法。建议在白细胞分类时杆状核中性粒细胞计入分叶核中性粒细胞中。如血片中数量增加可以进行适当备注。

6、分叶核中性粒细胞
形态  直径10-14μm；胞核分叶（通常3-4叶，以细丝相连），染色质粗糙呈块状、紫色，或可见小的核附属物；胞质量多、粉红色，含许多细小的次级颗粒。

7、嗜酸性粒细胞
形态  直径12-17μm；胞核通常仅2叶，染色质粗糙呈块状、紫色；胞质丰富，含许多嗜酸性（橙色）颗粒，比中性颗粒大且大小均一。

8、嗜碱性粒细胞
形态  直径10-16μm；胞核分叶，但通常被颗粒遮盖；胞质淡蓝色，含嗜碱性（紫黑色）颗粒，数量、大小和形状不一，水溶性（染色时可溶解致胞质仅剩透亮区）。

9、单核细胞
形态  直径15-22μm，大小不一；胞核不规则（通常呈肾形），染色质细股状、有清晰的边缘；胞质淡蓝灰色，含大量细小、粉尘状颗粒（有些细胞可含少量紫红色颗粒），可有空泡。

10、原始淋巴细胞
形态  直径8-20μm；胞核圆形或椭圆形，染色质颗粒状，核仁模糊、一或多个；胞质量少、嗜碱性，无颗粒。

11、幼淋巴细胞
形态  胞核圆形，染色质较原始淋巴细胞更浓集，核仁一个且明显；胞质较原始淋巴细胞更多。

12、淋巴细胞

形态  

①小淋巴细胞  直径10-12μm，圆形；胞核圆形，染色质粗糙、致密；胞质很少

②大淋巴细胞  直径12-16μm，通常不规则；染色质不如小淋巴细胞粗糙；胞质丰富、淡天蓝色，可含突出的紫红色小颗粒（即大颗粒淋巴细胞，占正常人外周血淋巴细胞的10-20％，建议不计为单独的淋巴细胞群，但增多时可加以备注）

在4岁之前的婴儿和儿童的血片中，淋巴细胞占多数。这些淋巴细胞比正常成人血片中的更加多形性。

异常形态：
1、髓系：胞质异常
[1] 奥氏 Auer 小体

• 形态  内含物棒/针状，呈红色，边界清楚，可有多个（呈柴捆样排列） 。

• 成因  初级颗粒发育异常。

• 意义  见于髓系肿瘤的特异性标记。

• 建议  报告可见Auer小体。

[2] 杜勒 Döhle 小体

• 形态  内含物呈苍白淡蓝色或灰色，靠近细胞外周处，单个或多个。

• 成因  非特异性的反应性改变。

• 意义  见于感染、使用粒细胞刺激因子后， 如伴血小板减少和巨血小板可提示May-Hegglin异常。

• 建议  分级报告。

• 标准  少许-；中等2-4%；较多＞4%
  

[3] 中性粒细胞空泡形成

• 形态  空泡小而分散（针孔样），也可较大。

• 成因颗粒融合伴吞噬小泡并释放溶酶体内容物，或酒精中毒、长时间EDTA抗凝存储。

• 意义  见于感染等。

• 建议  分级报告。

• 标准  少许-；中等4-8%；较多＞8%
  

• 

[4] 中性粒细胞颗粒过多（中毒颗粒）

• 形态  颗粒呈紫色、粗糙。

• 成因  初级颗粒成熟异常（非特异性的反应性改变） 。

• 意义  见于感染，炎症反应。

• 建议  分级报告。

• 标准  少许-；中等4-8%；较多＞8%。

[5] 中性粒细胞颗粒过少

• 形态  胞质呈蓝灰色。

• 成因  粒系发育异常。

• 意义  见于MDS 。

• 建议  分级报告。

• 标准  少许-；中等4-8%；较多＞8%。

2.胞核异常

[1] 中性粒细胞分叶过多

• 形态  胞核分叶增多：5叶核细胞＞3%，或出现6叶（及以上）核的细胞。

• 建议  报告可见多分叶核中性粒细胞。

[2] 中性粒细胞分叶过少（Pelger-Huët 畸形）

• 形态  胞核较小，分叶减少，染色质固缩，核质比低。

• 成因  终末分化过程中核叶发育障碍，而染色质已粗糙凝聚。

• 建议  计入成熟中性粒细胞，并作合适备注。
  

3、肿瘤细胞

[1] 白血病性原始粒细胞

• 形态  细胞大小不定；有些细胞核质比较高，染色质未固缩，核仁通常明显、一个或多个；有些细胞核质比较低，含紫红色颗粒或Auer小体；核、质可不规则，如胞核折叠、胞质突出形成小泡或伪足。

• 建议  计入原始细胞，并作解释性备注。

[2] 白血病性早幼粒细胞

• 形态  

  ① 粗颗粒型  胞核大小、形态不一，通常呈肾形或双叶；胞质充满大的、融合的紫粉色颗粒，可含Auer小体（柴捆细胞）

  ② 少颗粒或细颗粒型  胞核通常呈双叶；胞质颗粒很少或无

• 建议  计入原始细胞，并作解释性备注。

[3] 白血病性原始单核细胞

• 形态  直径20-30μm（比原始粒细胞大）；胞核圆形或椭圆形，染色质细致，核仁明显、一或两个；胞质量常丰富，嗜碱性，通常无颗粒。

• 建议  计入原始细胞，并作解释性备注。

[4] 白血病性幼单核细胞

• 形态  细胞较大；胞核扭曲/缩进，染色质细致、蕾丝状，核仁明显；胞质蓝灰色，可含少量细小的紫红色颗粒。

• 建议  计入原始细胞等同细胞，并作解释性备注。

[5] 异常单核细胞

• 形态  比原始单核细胞、幼单核细胞大；胞核不规则，染色质更细致，有核仁，核质比增高；胞质增多，嗜碱性增强，颗粒、空泡增多。

• 成因  骨髓应激或某些刺激情况下

• 意义  见于感染，使用生长因子，血液肿瘤（慢粒单）。

• 建议  计入单核细胞，并作形态描述和解释性备注。

[6] 病态造血改变

• 形态  细胞异常大或小；胞核分叶过多或过少；胞质颗粒过多或过少以及异常颗粒形成（大的融合颗粒、Auer小体） 。

• 成因  细胞发育和成熟异常

• 建议  报告可见病态造血，并作解释性备注。

应当指出的是，按照2008版WHO分类诊断和分类骨髓增生异常综合征需要计数每一系细胞中病态造血改变的百分比。然而，在外周血片复查时并不常规进行这种分类。需要临床医生进一步的调查并综合临床相关性。

4、异常形态白细胞：淋巴细胞

• 在炎性和感染性疾病（尤其是病毒性）中各种免疫刺激下，以及在肿瘤性疾病（白血病和淋巴瘤）中，淋巴细胞形态具有很大的可变性，导致循环中出现数量不等的形态异常淋巴细胞。

• 这些淋巴细胞的术语一直在变，用来描述同样东西的不同术语产生混淆，包括变异型、反应性、异常的、活化的和异型（不典型）淋巴细胞，1～3型Downey细胞、Turk细胞、免疫母细胞，甚至组合名称，例如单核细胞样淋巴细胞。

• 建议用反应性淋巴细胞描述良性病因的淋巴细胞，以异常淋巴细胞并对细胞加以描述用于描述疑为恶性或克隆性病因的淋巴细胞。

[1] 反应性淋巴细胞（异型淋巴细胞）

• 形态  细胞增大，不规则；胞核不规则或分叶，不成熟（染色质不固缩、核仁可见）；胞质量可丰富，可有空泡形成，染色从淡蓝到显著嗜碱性（尤其胞质边缘）不等。

• 意义  见于感染（尤其病毒性），炎症。

• 建议  报告可见反应性淋巴细胞（显著增多时单独分类）。

5、异常形态-淋系：肿瘤性

异常淋巴细胞：

• 包括各类淋巴瘤、淋系白血病、多毛细胞、淋巴瘤细胞。(形态具体见下文)

• 意义  见于白血病，淋巴瘤。

• 建议  报告可见异常淋巴细胞（显著增多或可鉴定为特定类型时单独分类）。

[1] 多毛细胞

• 形态  比正常淋巴细胞大，边缘有细毛状突出；胞核形态不一，可呈圆形、椭圆形、豆形或双叶；胞质丰富、淡蓝灰色。

• 建议  首次发现时计为异常淋巴细胞并描述形态，免疫分型后可直接计为多毛细胞。

[2]滤泡性淋巴瘤

• 形态  细胞通常较小（有时较大且更具多形性）；胞核有切迹或窄且深的裂隙，核仁有时可见、小而明显；胞质很少、弱嗜碱性。

• 建议  首次发现时计为异常淋巴细胞并描述形态，免疫分型后可直接计为淋巴瘤细胞。

[3]套细胞淋巴瘤

• 形态  细胞呈多形性，大小和核质比不一，有些可表现为原始细胞性——胞核不规则、有裂隙，核仁明显。

• 建议  首次发现时计为异常淋巴细胞并描述形态，免疫分型后可直接计为淋巴瘤细胞。

[3] Burkitt淋巴瘤

• 形态  细胞较大；染色质分散，核仁明显、一或多个；胞质中等丰富、强嗜碱性，含空泡。

• 建议  首次发现时计为异常淋巴细胞并描述形态，免疫分型后可直接计为淋巴瘤细胞。

[4] Sézary综合征

• 形态  细胞可大或小；胞核呈脑回状，有窄且深的裂隙，核叶重叠、折叠，外观扭曲。

• 建议  首次发现时计为异常淋巴细胞并描述形态，免疫分型后可直接计为淋巴瘤细胞。

[5]成人T细胞白血病/淋巴瘤

• 形态  细胞学特征宽泛，胞核分叶，核叶回旋、呈花样。

• 建议  首次发现时计为异常淋巴细胞并描述形态，免疫分型后可直接计为淋巴瘤细胞。

[6]浆细胞

• 形态  比正常小淋巴细胞大；胞核圆形或椭圆形、偏一侧，附近有苍白的高尔基区或核周晕，染色质粗糙呈块状；胞质强嗜碱性。

• 建议  单独计为一类。

[7] 幼淋巴细胞

• 形态  

  ① B幼淋巴细胞  约为小淋巴细胞的两倍；胞核圆形，染色质适度固缩，核仁明显、位于中央；胞质量较少、微嗜碱性

  ② T幼淋巴细胞  较B幼淋巴细胞小，且更具多形性；胞核不规则或分叶状，核仁通常不如B幼淋巴细胞的大或显著；胞质量少、适度嗜碱性，可突出形成小泡

• 建议  在白细胞分类时幼淋巴细胞单独计为一类。

[8] 涂抹细胞

• 成因  推片时剪切力作用于脆弱的细胞致其破坏而仅余胞核。

• 意义  常见于急、慢性淋巴细胞白血病等。

• 建议  当性质确定时计入来源细胞；大量出现时可报告自动化分类结果，并备注存在涂抹细胞。

[9] 白血病性原始淋巴细胞

• 形态  核质比通常较高；胞核可不规则，常见切迹、裂隙和褶皱，染色质可细致分散、也可粗糙固缩，核仁通常模糊，大小、数目不一；胞质稀少、嗜碱性（少数细胞胞质可更丰富且含粗嗜天青颗粒）。

• 建议  计入原始细胞，并作解释性备注。

总结介绍了ICSH异常血细胞的标准化命名；对复检涂片用ICSH标准命名方法进行分级报告；对异常血细胞命名的统一、对发出的血细胞形态学检验报告的规范，有利于检验的交流与互认，有利于临床对检验报告的理解，有利于实验诊断在疾病诊疗中充分发挥其作用。

【参考文献】

[1]PalmerL,Briggs C,McFadden S,et al.ICSH recommendations for the standardization ofnomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features[U].int JLab Hematol,2015;37(3):287-303.

[2]叶向军，卢兴国，2015年ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议的介绍].临床检验杂志，2016,34(4)：296-299.

[3]叶向牵，卢兴国.ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议，血液病整合诊断[公众号]，2016，10:30-31.