思路探讨 | 阑尾腔镜切除中的螺旋针应用

导读

尽管腹腔镜下阑尾切除术比腹腔镜下胆囊切除术开展得较早，但是直到最近才逐渐成为一种常见的腹腔镜手术方式。其中一个原因是，经典的阑尾切除术运用麦氏切口，被大多数外科医生认为是一种简单、快速、高效的手术。而腹腔镜下阑尾切除术需要特别的手术经验和昂贵的器械。尽管伴随一个相对较长的手术时间、成本较高和可能更多的术后并发症，但是腹腔镜下阑尾切除术因其潜在的优势，比如减少伤口感染，住院时间更短，恢复快等而被广泛接受。近几十年来许多文献认为，腹腔镜下急性阑尾炎的治疗是一种安全、可行的方法。Ahmed E. Lasheen 等提出了一种新的工具——螺旋针，使腹腔镜阑尾切除术成为一种简单、微创和低成本的手术方法。 

0

1

材料与方法

研究对象是确诊为急性阑尾炎的 70 例患者（37 名女性和 33 名男性），年龄介于 18 至 47 岁（平均年龄 27.3 岁）。该方法包括对所有患者使用新型的螺旋针，所有患者都书面同意加这项研究。

新技术的关键是螺旋针，整针长度为 25cm，由两部分组成。近端部分是线圈，约 5cm 长，其尖端通过推动刺穿腹壁顺时针方向到达腹腔；远端是直线部分，约 20cm 长，用于手术结束后处理（图 1 A-H）。

螺旋针可以和其他金属外科手术器械在高压釜中消毒，并可以重复使用。Ahmed E. Lasheen 等使用两个端口（一个 10mm 端口直接在脐以下连接探头，一个 5mm 的端口位于锁骨中线下的左髂窝）。 

图1. 螺旋针：A 近端部分针（卷）长约 5cm；B 型（直）针约 20cm；C 远端部分小处理针直接到 B 尖端；D 螺旋针正确的位置放置后在阑尾系膜形成窗口；E 阑尾内卷曲一部分螺旋针；F 向前运动螺旋针顺时针旋转；G 向后运动螺旋针逆时针旋转；H 前腹壁。

手术技术

0

2

在手术前通过询问患者，要求其排空膀胱。一般情况，对病人麻醉，气腹建立后腹腔镜被引入到腹膜腔。直视下，5mm 的套管针插入到锁骨中线左髂窝。同时，在直视下，顺时针方向旋转螺旋针，轻轻推动，插入右侧髂窝约 5cm 位置。

通过抓钳和螺旋针，从尖端到底部缠绕阑尾。在阑尾系膜底部附近的无血管区行一个小切口。三处体外结扎使用 1 号或 0 号可吸收缝合线：一处是在阑尾的底部，一处在阑尾系膜，另一处在阑尾根部 10mm 以上位置。当体外结扎完成，螺旋针可以根据需要分别向后移动并逆时针或顺时针方向转动。Ahmed E. Lasheen 等在阑尾底部两个阑尾韧带之间切除阑尾。切除的阑尾通过它的探头端口提取。（图 2 A-G）腹腔灌洗后，两端口位置被关闭。

随访期为 2~15 个月（平均 10 个月），记录任何术后并发症。 

图2.  A 螺旋针位于阑尾尖端附近。螺旋针在前腹壁插入腹腔无血管区，直视下顺时针旋转穿透阑尾系膜无血管区；B 螺旋针绕从阑尾顶端到阑尾系膜冲洗底部；C 阑尾允许挂在阑尾系膜底部的一个小窗口；D 体外结扎通过 1 号可吸收的缝合线放置在阑尾底部周围；E 体外结 扎放置在阑尾系膜周围；F 最后体外结扎放在阑尾根部 10mm 以上位置；G 切除两个结扎之间阑尾。

0

3

 结果

手术时间为30~60min（平均40min）。唯一的术中并发症为 10 例患者（14％）通过阑尾系膜针有少出血，自发停止或由透热控制出血。4 例患者（5.7%）术后在脐切口部位发生感染。平均住院 1.3d（1~2d）。

讨论

0

4

在过去的 10 年中，随着单切口腹腔镜手术（SILS）和自然孔口内窥镜手术（NOTES）的开展，腹腔镜手术先进的微创方法和新的器械不断出现。虽然这些技术有很多优点如不留疤痕、术后痛苦少，但是腹腔镜阑尾切除术仍然有几个缺点：

第一，设备的活动受限制，由于端口的数量、手术复杂性和技术的挑战使得最有利的工具有限。在传统的三端口腹腔镜下阑尾切除术，处理阑尾是通过使用一个抓取器完成，这可能会导致挤压阑尾导致阑尾破裂，引起更多阑尾系膜、腹膜污染或出血。

第二，一些研究使用两个端口行腹腔镜下阑尾切除术，其阑尾是通过使用不锈钢悬浮钢丝或缝合线经皮从右侧下腹，拉动它朝向前腹壁完成。然而，问题是此时阑尾挂在一个固定点，在手术过程中只能上下移动。

在 Ahmed E. Lasheen 等的技术中，他们使用两个端口，一个端口（10mm）连接摄像头和一个端口（5mm）连接工作仪器，用螺旋针对阑尾进行处理。阑尾在沿其整个长度的螺旋针处理下无压缩或破裂。这有利于曝光阑尾系膜及结扎，同时，螺旋针允许阑尾在所有方向上运动。

责任编辑 | Zelin