【腹腔镜篇】阑尾切除术

阑尾炎是常见的急腹症。虽然检查技术不断进步，但阑尾炎的诊断仍首先基于患者的病史和体格检查。及时的诊断和外科干预可减少其穿孔的风险及并发症的发生率。阑尾炎未并发穿孔者的死亡是其罕见的，但在年幼及老年患者中，易因诊断延迟而致穿孔，故死亡率相对较高。阑尾切除术可通过开腹或腹腔镜完成。诊断性腹腔镜在模棱两可的病例及育龄妇女中是十分有用的，而腹腔镜阑尾切除术正成为各种类型阑尾炎的术式。腹腔镜手术具有术后疼痛轻、恢复快和美容等优势，并在年龄群的患者中获得证实，尤其对于老年患者微创手术具有明显的优势。

解剖

阑尾位于右下腹，即右髂窝区。

· 解剖关系

1.盲肠
2.回盲肠连接处
3.女性生殖器官
4.膀胱

阑尾开口处的体表投影位于右髂前上棘和脐连线的中外1/3处（即McBurney点）。该处是阑尾基底部，即阑尾附着于盲肠的常见的解剖位置。

· 变异
· 概述

在腹腔内，阑尾和盲肠的位置存有变异。它们的位置取决于盲肠旁隐窝的发育程度、个体腹腔内的粘连情况和体型（Beneventano et al., 1966）。

· 经典的阑尾位置

1.盲肠后位
2.盆位
3.肠系膜位
3a.回肠前位
3b.回肠后位
4.盲肠外位

局部解剖

· 蚯蚓状的阑尾

阑尾似蚯蚓状，是右半结肠的一部分。它位于回盲肠瓣下方3～4cm处，近端与盲肠相通，远端为盲端。阑尾长2～20cm不等，直径为0.5～1cm。虽然阑尾基底部相对固定，其通常有一定的活动度。

与结肠不同，阑尾有完整的纵肌层。阑尾开口处位于盲肠底部、结肠带汇合处的内侧。

· 腹膜

1.肠系膜
2.回盲上隐窝
3.回盲下隐窝
4.阑尾系膜
回盲襞上方是回盲上隐窝，下方与阑尾系膜间是回盲下隐窝。

· 血供

回结肠动脉是肠系膜上动脉的分支：
1.回结肠动脉
2.盲肠后动脉
3.盲肠前动脉
4.阑尾动脉
阑尾的血供位于阑尾系膜内，由肠系膜上动脉发出的回结肠动脉的阑尾支供应。

· 淋巴引流

阑尾的淋巴引流经由回结肠淋巴结，并于来自末端回肠和右半结肠的淋巴液汇合

妊娠阑尾

妊娠期阑尾的位置
阑尾的解剖位置随着妊娠期的演进而改变。从右髂窝逐渐移至右季肋部，并于妊娠第8周达右肋骨下缘。

影像学诊断
妊娠期急性阑尾炎的诊断是具有一定难度的，主要鉴于以下几点：首先，对于发育中的胎儿，离子辐射存在潜在的风险，避免不必要的辐射是。其次，妊娠期间，阑尾存在解剖和生理的改变，如生理性白细胞增高。
在超声结果正常（阴性）或无定论的情况下，应考虑MRI或CT检查（Chen et al., 2008; Wallace et al., 2008）。但是，为了避免患者和发育中的胎儿接受不必要的离子辐射，不推荐直接行CT检查。如果MRI检查不可行，而需行CT检查时，应考虑使用低剂量的辐射量

决策
阑尾切除术是妊娠期间常见的非产科手术。妊娠期阑尾炎合并穿孔和腹膜炎的风险较高，其原因有：阑尾位置的改变、症状和体征的重叠、实验室检查灵敏度有限以及孕妇不愿意接受不必要的外科手术治疗。基于以上几点，有学者发现孕期前1/3期间阑尾炎的诊断正确率高于孕后期。诊断越早，则并发症发生率越低，且初始症状和手术治疗之间的时间不应超过20～24小时（美国胃肠与内镜外科医师协会诊疗指南，有研究显示，在孕期的任何阶段，腹腔镜都是安全的术式，无论对孕妇还是胎儿，都不会提高风险的发生率。腹腔镜阑尾切除术的施行应基于外科医生的经验和完善的外科技术队伍。

风险
-妊娠子宫造成的技术难度；
-可能对妊娠子宫造成损伤（主要在孕期后1/3）；
-增加腹内压造成子宫胎盘血流减少。

诊断

临床表现
当怀疑阑尾炎时，应常规进行术前检查（体格检查、生化检查、超声、CT），这是腹腔镜技术无法取代的。虽然辅助检查技术在不断进步，但是对于阑尾炎的诊断，病史和体格检查仍是重要的。

术前临床管理应包括：
病史
-脐周或上腹部疼痛，若干小时后转移至右下腹（疼痛部位因阑尾位置的不同有所改变）。几乎均伴恶心和厌食，且多发生于疼痛症状后。可伴呕吐，但很少发生于疼痛前。肛门温度稍高（37.5-38.5°C）并伴有适中的脉搏是较典型的，但是体温升高仅见于50%的病例。

体格检查
-右下腹（RLQ）压痛、反跳痛；Rovsing征、肌紧张、腰大肌征和闭孔内肌征。

实验室检查
-实验室数据：没有任何一特异的实验室指标，但是可以通过综合若干指标进行评估。通过联合白细胞计数、中性粒细胞计数和C反应蛋白，即“三联值”，进行评估，如果它们介于正常参考值范围内，可排除诊断。

影像学检查
影像学诊断的提高对于临床怀疑阑尾炎的患者是有很大帮助的。辅助检查可用于确诊和评估手术适应证。

鉴别诊断
阑尾炎的鉴别诊断较多，但是患者的病史和体格检查可明确诊断。许多妇科疾病的临床表现与阑尾炎类似；因此，对于腹痛的妇女应进行盆腔检查。肺部和泌尿生殖系统的检查也同等重要。常见的鉴别诊断包括：Meckel憩室、肠系膜淋巴结炎、胆囊炎、Crohn病、憩室炎、十二指肠溃疡、胰腺炎、异位妊娠、卵巢扭转、盆腔炎性疾病、卵巢囊肿破裂、输卵管卵巢脓肿、胸膜炎、肺炎、肾结石、前列腺炎、肾盂肾炎、睾丸扭转、尿路感染和大网膜扭转。

适应症/禁忌症

现今，大部分的外科医生喜欢通过腹腔镜的方式进行阑尾切除术，然而其适应证仍倾向于：
-育龄妇女诊断不明确者；
-怀疑异位阑尾者（盲肠后位等等）；
-肥胖患者；
-怀疑阑尾炎并发腹膜炎者：腹腔镜术式能使外科医生更好地评估腹腔脓毒症的程度（膈下积液、弥漫性腹膜炎）。
当怀疑阑尾炎时，应常规进行术前检查（体格检查、生化检查、超声等），这是腹腔镜技术无法取代的。
欧洲内镜外科协会（EAES）的建议是：有临床症状且诊断结果提示急性阑尾炎者应行诊断性腹腔镜（A级推荐级别），诊断明确者应行腹腔镜阑尾切除术（A级推荐级别）。

法国胃肠病学协会（SNFGE）表示，如果没有以下情况，可排除重症阑尾炎的诊断：
-腹部检查时表现肌紧张；
-体温≥38℃；
-白细胞计数＞10,000WBC/mL。

禁忌证同腹腔镜手术：
-血流动力学不稳定者（禁忌证）；
-曾有多次腹部手术史者（相对禁忌证）；
-腹腔广泛粘连者（相对禁忌证）；
-放射或者免疫抑制剂治疗者（相对禁忌证）；
-严重门脉高压者（相对禁忌证）；
-凝血系统疾病者（相对禁忌证）。

手术室的布置

· 患者
· 标准体位

患者体位通常同开腹阑尾切除术：
-仰卧位；
-双腿并拢、伸直；
-右臂向外伸展；
-左臂紧贴身体。
患者取头低脚高位位，手术台略向左倾斜。

· 手术团队

术者和助手位于患者左侧。
同腹腔镜手术，视轴、手术野和监视器应位于同一线上

· 设备

1.腹腔镜系统：位于患者右侧（位于臀部水平）
2.麻醉设备
3.高频电
4.手术台

器械

常规器械同腹腔镜手术：
1.0度镜
2.解剖剪刀
3.剥离子（碘）
4.无损伤抓钳
5.双电凝钳
6.施夹器
7.电钩
8.冲洗器
9.2个套扎线圈
10.标本袋

· 其它

有时会用到的其它器械：
1.30度镜
2.线性切割器
3.持针器

穿刺孔的布局

· 原则

三个穿刺孔呈三角形分布：一个观察孔和两个操作孔。
穿刺孔应以可自由活动且互不干扰为原则分布。推荐使用等腰三角形。
在选择穿刺孔时应一并考虑以下因素：
-解剖标记；
-美容效果；
-先前腹部手术的疤痕。

· 三角分布
· 标准位置

三个穿刺孔呈三角形分布：一个观察孔和两个操作孔。
三个穿刺孔（大部分病例均使用三个穿刺孔）呈三角形态分布。
观察孔：10/11mm（有术者使用5mm穿刺孔，尤其当患者是儿童时），脐孔上，但有时也选择脐孔下或脐孔旁置入。
操作孔：两个操作孔之间至少相距8～10mm。
一个操作孔（5或者10/11mm）位于前正中线耻骨联合上方，另一个操作孔位于（5或者10/11mm）位于左髂窝；有术者将后者的位置选在右髂窝或者耻骨上方。
另一种选择是使用2个均为5mm的操作孔，位置同上。
选择性使用另一穿刺孔用于牵拉：
-尤用于暴露困难者（肥胖患者）和合并腹膜炎者；
-常用的位置是右肋缘下，其位置的选择可因每个临床病例的不同而有所区别。
美容效果：
有时，纯粹考虑到美容效果，左侧的操作孔可置于左侧耻骨上方阴毛内。该耻骨上方的操作孔必须略偏向右侧。
-一个脐孔上穿刺孔；
-两个耻骨上方穿刺孔（阴毛内）。

· 妊娠病例

-无腹部手术史者
第1个穿刺孔：
推荐直视下置入第1个穿刺孔（Friedman et al., 2002）。在置入穿刺孔前，应先判断子宫底的高度。该穿刺孔可位于脐孔上方、剑突下方或左上腹。
后续的穿刺孔：
这些穿刺孔的位置也高于非妊娠者。它们的位置根据子宫的高度而有所改变。而且同样推荐在直视下置入这些穿刺孔。
-有腹部手术史者

穿刺孔的位置：耻骨上方穿刺孔的置入应遵循安全三角区的分布，避开后方的膀胱和侧方的2根脐动脉。
穿刺孔1：主动脉、下腔静脉、髂血管、结肠
穿刺孔2：腹壁下动脉
穿刺孔3：膀胱

气腹

· 原则

气腹的建立和第1个穿刺孔的安全置入被认为是腹腔镜手术重要的步骤。考虑到腹腔镜手术的并发症50%以上发生于建立气腹阶段（Sauerland et al., 2006），目前已形成若干建立气腹的技术。
然而，并没有一种的技术；事实上，技术的选择取决于术者的喜好和经验、患者的特点。

· 开放式（Hasson）

考虑到损伤血管或脏器的可能性，采用直视下置入穿刺孔是合理的。
在脐孔上取小切口。分离皮下组织直至腱膜。长拉钩的使用有利于充分暴露（尤其对于肥胖患者），腱膜上行10mm切口，在确认腹腔无粘连后，置入穿刺孔。

· 闭合式
· 脐孔区（经脐孔、脐孔下、脐孔上）

盲法置入气腹针，而其位置也因术者的不同而有所区别。在我们科室，这种技术并不使用。患者取头低脚高位。脐孔上行1.5cm切口；钝性分离后，可见白线。直视下，使用2把巾钳提起腹壁。向上方牵拉巾钳，以90度方向置入Veress针。术者必须于中线置入气腹针。置入成功者，可听到气腹针穿透壁腹膜时的卡嗒声。

排除出血和肠穿孔的情况下，可通过气腹针充气。一种气体试验也用于检测气腹针置入的成功与否：在注射器内存吸入10cc空气，注入Veress针。空气没有回流则证明气腹针已成功置入。而且连接充气机器时，腹内压是低的。

· 左上腹（Palmer点）

左季肋区行2mm切口（左锁骨中线肋缘下3cm处）。垂直于腹壁置入Veress针。在针置入的过程中，应感受到三层阻力（腹直肌前后鞘和腹膜），有时可听到3次卡嗒声。也可以使用气体试验检测气腹针置入的成功与否：在注射器内存吸入10cc空气，注入Veress针。空气没有回流则证明气腹针已成功置入。气腹针的可感受到一定的活动度。运用该技术时，胃必须借鼻胃管排空，而且患者应有良好的肌松。

探查

1.升结肠
2.末端回肠
3.女性生殖器官
腹腔探查是手术的第1步，该过程可能需要改变手术台的位置。
借此，可确定诊断，且可对其它疾病进行评估（女性生殖器官、憩室炎、腹股沟疝、肝脏疾病、癌病）。
阑尾炎的诊断一经确定，应进一步探查腹腔有无脓性积液（膈下、肝下、结肠旁、盆腔、小肠肠袢间）；必要的话，应采样行细菌学检测。
术中腹腔内液体培养的价值是存有争议的，因为肠道菌群具有高度可预测性，而且广谱抗生素的治疗是很有效的。临床结果并不因培养结果而改变，而且即使培养呈阳性，对预知感染并发症也是无用的。
有学者推荐，对于高风险和免疫受损的患者行微生物样本检测，因为对于他们，若经验性抗生素覆盖面不够，则术后并发症发生率和死亡率可显著增高。
对于女性患者，应常规进行妇科器官的探查。

暴露

原则：
阑尾及其系膜的暴露是手术的第1步。该步骤必须仔细操作，以阑尾既不破裂，也不受损。
如果阑尾位于其通常的盲肠旁位，术者牵拉盲肠，随后可暴露阑尾。
抓持和暴露阑尾：
使用无损伤钳抓持阑尾。
如果阑尾明显炎性、组织较脆，不直接抓持阑尾而使用Babcock钳是明智的选择。也可用无损伤钳抓持阑尾系膜。

处理阑尾系膜

· 处理阑尾系膜
· 方法1

1.阑尾
2.阑尾系膜
3.阑尾动脉
使用无损伤抓钳抓起并向上牵拉阑尾远端以暴露阑尾系膜。在阑尾周围存在炎性肿块的病例，小肠的远端和大网膜可形成较致密蜂窝织炎，这种情况下，在暴露阑尾之前必须先进行游离。
回盲肠连接处的炎症改变可使通常的解剖标记难以辨认（结肠带、末端回肠对肠系膜缘等）。
处理阑尾系膜的第1种方法是贴近阑尾，由盲端至基底部电凝切割阑尾动脉的分支。使用电钩处理阑尾系膜直至阑尾基底部暴露、游离。

· 方法2

1.阑尾
2.阑尾系膜
3.阑尾动脉
处理阑尾系膜的第2种方法是在阑尾基底部，对阑尾系膜进行开窗后，使用结扎或夹子离断阑尾动脉干，随后分离远端的阑尾系膜。

· 危险

出血的处理
阑尾系膜出血可通过使用双极电凝完成止血。

· 变异/逆行阑尾切除术

适应证：
在阑尾盲端非清晰可见的情况下，或者阑尾存在变异的病例中，可行逆行阑尾切除术。

结扎，切断阑尾

· 原则

手术的第三部涉及到在离盲肠5～10mm处结扎并切断阑尾基底部（组织正常的情况下），并避免粪便污染。

· 技术
· 内套圈技术

在阑尾基底部置1～2道结扎，一个内套圈也可置于远端，并留有足够的空间横断阑尾。另一种避免使用这个内套圈的方法是使用一把无损伤抓钳钳夹阑尾远端以避免潜在的粪便污染。

· 内套圈和施夹技术

内套圈结扎阑尾基底部后，用钳子将阑尾内容物推至远端，该步即可通过部分关闭施夹器操作也可以使用无损伤钳进行，随后在离结扎处0.5～1cm处，置一个夹子。这可避免切割阑尾基底部时潜在的粪便污染。

· 切割器技术

使用切割器的适应证如下：

-坏疽性阑尾炎；

-盲肠严重炎症；

-脓肿、穿孔或腹膜炎者；

-阑尾基底部结扎存有疑虑者。

在阑尾系膜基底部开窗。使用30mm切割器离断阑尾。

运用该技术可节约时间，但价格较贵，而且需要一个12mm的穿刺孔。

当盲肠上阑尾基底部高度炎症、壁厚的情况下，结扎可能会使之离断，此时，使用切割器或者在盲肠壁上缝合1～2层。

· 坏死病例

对于阑尾近端或者盲肠存在坏死的病例，可合并行盲肠近端的部分切割，即盲肠部分切除术。

必须注意勿损伤回盲瓣。

取出标本

· 目的

目标：避免感染的阑尾和腹壁之间的接触。

根据阑尾的大小，可以使用不同的技术。

一般来说，标本通过耻骨上放或左髂窝10/11cm的穿刺孔取出。

· 标本袋

这一选择实用而有效，但相对较昂贵。

在任何情况下，应避免由于筋膜间隙过小，而导致标本袋在腹壁内破裂。如果标本袋取出有困难，推荐扩大筋膜切口。

· 手套

阑尾可置入手套的一个手指中（费用相对便宜）。随后，标本可通过左髂窝或耻骨上方10/11mm的穿刺孔取出。

· 变动

当使用2个5mm的操作孔时，应通过一个较大的穿刺孔（10/11mm）取出阑尾，也就是观察孔。需要使抓持阑尾一端的钳子与观察孔位于同一轴上。这一技术仅适用于阑尾并不很大时。相反，如果阑尾很大，10/11mm的穿刺孔应被扩大。标本应被置入标本袋后取出。

· 危险

在以下情况下，腹壁可能受污染：

-没有腹壁保护的情况下取出标本；

-标本袋撕裂。

清洁腹腔

原则

目的是清楚手术野的组织碎片、脓性积液和血液。

灌洗

用生理盐水进行腹腔灌洗，以清除可能导致术后脓肿的脓液和血液，但是该步骤仍存有争议。

引流

腹腔镜阑尾切除术不常规使用引流，但对于合并腹膜炎者，有些术者会置引流。

关腹

穿刺孔在腹腔镜监控下逐个拔除，以穿刺孔止血。

关闭10/11mm穿刺孔的腱膜。皮肤则用夹子或以缝合的方式关闭。

并发症

术中并发症：

-脏器损伤；

-血管损伤。

术后并发症：

-腹壁血肿；

-腹内血肿；

-肩胛骨疼痛（刺激膈肌）；

-皮下气肿；

-腹壁脓肿/腹内脓肿；

-腹壁疝；

-肠梗阻（Nottingham, 2002）；

-由于保留阑尾根部致持续阑尾炎；