附子与半夏

附子与半夏

问曰：《金匮要略》方剂配伍中拥有很多现今所谓的“相反”药物，如附子粳米汤炮附子与半夏同用，应如何理解应用？

凡学过本草者，大都熟知十八反的歌诀，但《金匮要略》中的赤丸、附子粳米汤、甘遂半夏汤组方用药明显违反了这十八反的原则，出现了附子、半夏同用，或甘遂、甘草同用的情况。

那我们现今看到的十八反歌诀是何时出现的呢？在五代后蜀韩保昇所著的《蜀本草》中就认为《神农本草经》中所载药物“相反”者有十八种，这大概是十八反歌诀名称的由来。现存文献中最早列举“十八反”完整内容的为《太平圣惠方》，卷二“药相反”中有“乌头反半夏、瓜萎、贝母、白蔹；甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻；藜芦反五参、细辛、芍药”共十八种，但其中不包括白及，也未说明五参是指哪些药物。至金元时期，才逐渐形成了“十八反”歌诀。张子和《儒门事亲》中首先编撰了“十八反”歌诀，即“本草名言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”。李东垣《珍珠囊补遗药性赋》中所载十八反歌诀中又将“本草名言十八反”的“名”改为“明”。后世在此基础上又对“十八反”内容做了很多补充，但仍以金元时期的“十八反”歌诀流传最广并沿用至今。

由此可知，现今“十八反”的内容大概是在宋代才明确的。虽然《神农本草经》中已经认为药物之间存在相反关系，但我们可以推测，在张仲景时代并无现今“十八反”的准则，或者至少没有附子、半夏相反，甘遂、甘草相反的认识。

那“十八反”到底是怎样一种原则，又是如何形成的？可能是医家将某些药物同用的时候，在大部分患者身上出现了某种不良反应。在找不到其他原因的时候，只能归结为药物之间性味作用相冲突。但治疗过程也存在很多不可控的因素，究竟是否是真正由于药物之间性味相互冲突而导致的不良反应，还有待进一步研究。现代已经有很多实验证实，一些药物同煎的确会使毒性物质的溶出增加，或是抑制其有效性。但这样的研究只是针对了部分药物，且并没有考虑到进入人体或患者体内后进行的二次作用。因此就出现了有些方剂使用了“相反”的药物却有好的疗效的情况，在研究尚不明确时，临床应暂时规避“十八反”药物的应用，但也不应将其奉若圭臬。