大多数四肢骨折的正常骨愈合时间为8周，然而约有10%的骨折会发展为骨不连，严重影响患者肢体功能的恢复。骨不连是一类严重的骨折并发症，也是骨科医生临床工作中的难点与挑战。今天，就来了解一下骨不连的相关知识。
骨不连的定义仍具有一定争议，美国AAOS的诊断标准为：
骨折后至少9个月，或连续3个月动态观察，未见到骨折有明显的愈合征象；
应注意到该定义并未考虑不同部位骨折愈合速度的不同，以及治疗过程中骨折部位是否发生过一些影响骨折愈合的并发症；
骨不连一旦发生，如不借助外科手术干预，则骨折很难愈合。
诊断时包含两个要素
骨折愈合的条件
骨折愈合的自然过程
▲ 塑形期
骨折的一期愈合(直接愈合)
骨折的二期愈合(间接愈合)：
当生理负荷作用于骨折断端时，可以使骨折端产生相对的移位，移位程度与外力成正比，与固定材料的刚度成反比。
Perren的应变理论：应变是外力作用下某组织(肉芽组织、软骨痂、硬骨痂)的形变。其衡量方法是形变的长度Ⅱ1除以该组织的总长度1，单位是%，骨骼的应变能力是2%，软骨痂的应变能力是10%，而肉芽组织的应变能力为100%；当局部的应变小于编织骨承受的程度，骨痂可以发生骨性相连；而局部的应变过大，机体会通过增加骨痂量(增加分母1)来缩小应变允许的范围，这也是增生性骨不连形成的原因。
二期愈合与一期愈合对比
不同内置物的愈合模式
髓内钉：髓内钉属于弹性固定器材，带锁髓内钉可以减少有害的旋转活动和垂直方向上的微动，有利于骨痴形成，骨折愈合模式为二期愈合。
DCP、 LC-DCP钢板：通过动态加压完成骨折端的加压。就理论而言，其愈合模式为一期愈合。
LCP钢板：应用较为灵活，对于简单骨折可以按照加压的方式进行绝对稳定固定，获得一期愈合；对于粉碎骨折可以通过桥接固定，产生内固定支架的效果，获得相对稳定固定，属于二期愈合。
骨不连的全身因素
骨不连的局部环境因素
▲ 特殊部位骨骼的血供单一，如胫骨干为单一营养血管供应，骨折后远端失去血供。
A：复杂骨折发生时，骨折端的游离骨块处于缺血状态(深色区域标识骨的缺血坏死区）；
B：骨折发生数月以后，断端两骨块同各自的主骨通过骨痴愈合，但骨折中心区仍没有愈合；
C：骨折几年后，尽管有骨膜成骨以及骨的爬行替代，但骨折不愈区合仍然存在。
▲ 股骨内侧骨缺损失去支撑，内固定存在严重的机械不稳，钢板出现疲劳断裂。
选用了不合适的内固定器材可以造成骨折端力学稳定性差，如在某些位置使用强度较低的1/3环形钢板、克氏针、直径过细的髓內钉固定，断端活动程度超过成骨细胞所能承受的范围，反复活动导致钢板疲劳折断。
应用了错误的固定理念，如简单骨折断端遗留间隙，未获得接触和加压，可以导致断端处钢板应力集中。
在某些力学结构比较特殊的部位如股骨近端、复位不良、遗留内翻畸形等，会造成力臂变长易造成内固定失效。
骨折端和周围软组织感染是骨不连的直接原因。
感染可以导致滋养血管闭塞，骨折端坏死。
感染性肉芽组织长入骨折端，形成骨折接触不良。
感染还可以导致内固定松动，造成机械性不稳。
▲ 感染性骨不连
A：局部可见皮肤窦道、脓性分泌物；
B：X线表现：骨折端吸收，可见一环扎钢丝，局部骨密度增高，死骨形成。
钢板断裂的认识
骨不连：骨折的任何固定都是临时的。骨折与内固定之间可以理解为一种竞赛关系：正常情况下，随着骨折的愈合，将逐渐分担内固定所承受的力学载荷，骨折愈合后内固定就失去了作用；如果骨折在规定的时间内没有愈合，特别是存在骨缺损的情况下，内固定在反复的应力作用下就会发生疲劳折断或螺钉松动等并发症。
内固定应用欠科学：内固定物的错误选择，操作不规范，拙劣的手术技术以及对骨折类型认识不足等许多因素，均可导致内固定的失败。内固定置入过程中，应兼顾生物力学和骨折的生物学两大原则。以牺牲软组织血供为前提，过分地追求解剖复位，从而导致骨延迟愈合甚至骨不连等并发症，是钢板断裂的另一个主要因素。
功能锻炼欠科学：内固定初期，骨折尚未愈合，此时进行过度的功能锻炼会超过钢板承受的力学极限，发生疲劳折断。
内固定质量问题：随着铸造和加工技术的进步，内固定的质量逐渐提高。内固定质量问题所导致的钢板断裂非常罕见。
目前应用较为广泛的骨不连分类方式是Weber-Cech分型，利用放射线、锶-85放射性核素吸收以及切片等研究方法，按骨折断端是否存在血供、是否具有再生的活性分为两大类。
富血供-有活性的骨不连
象足形骨不连：骨折端明显增生，形成大量的骨痂，骨折断端活性好，多由于固定不稳定、制动不充分或过早地负重行走等因素造成。
马蹄形骨不连：骨折端中度增生，形成少量的骨痂，多由于钢板螺钉内固定后中等程度不稳定，骨折断端形成一定的骨痂但不足以愈合，并且可能存在少量的硬化。
营养不良性骨不连：该类骨折并非富血供，然而在断端仍可见血管和骨痂形成，通常继发于明显移位的骨折、骨折端分离或者复位不良。
▲ 富血供-有活性的骨不连
A：象足形骨不连；
B：马蹄形骨不连；
C：营养不良性骨不连
乏血供-无活性的骨不连
楔形骨不连：骨折区域中间楔形骨块的血供减少或缺失，楔形骨块可与一侧主骨块愈合，而另一端发生不连，通常继发于钢板螺钉固定胫骨干的楔形骨折。
粉碎性骨不连：骨折区域中一块或多个中间骨块发生坏死，影像学证实无任何骨痂生长，通常继发于应用钢板螺钉固定的粉碎骨折。
缺损性骨不连：长骨干部分节段性缺失，初始时断端仍有活力，但骨折无法通过缺损的区域愈合，一段时间后断端逐渐萎缩，通常继发于开放骨折、骨髓炎截骨术或者骨肿瘤切除术。
萎缩性骨不连：骨折断端骨质疏松并萎缩，继发于中间骨块缺失或者无成骨能力的瘢痕组织嵌入骨折断端。
▲ 乏血供-无活性的骨不连
A：楔形骨不连；B：粉碎性骨不连；
C：缺损性骨不连；D：萎缩性骨不连
上述骨不连的分类都是基于局部血供和解剖形态划分的，并非基于病因学的分类，对临床治疗有指导意义的分类方法包括以下五种分类。
增生性骨不连
▲ 示意图
营养不良性骨不连
因创伤、医源性损伤等因素导致的骨折端缺血，影响了骨折愈合，可以伴随或不伴随骨缺损。
缺血的骨折块可以与主骨块连接，但是两个彼此缺血的骨块很难连接。
介于增生性骨不连和萎缩性骨不连之间的个类型，属于二者之间的一个过度状态。
▲ 股骨干骨折钢板螺钉固定后骨不连
A：术前X线片，可见为B1型骨折；
B：采取切开复位钢板螺钉内固定术，骨折获得解剖复位。但是，蝶形骨块与主骨块之间无加压，钢板相对较短，螺钉分布过于密集，骨折端必然存在较大的应力集中；
C：术后7个月X线片，可见蝶形骨块同两侧主骨块之间没有连接，骨折间隙较前加大，骨痂生长不明显。
萎缩性骨不连
▲ 肱骨外科颈骨折
A：术前X线片；
B：采用切开复位螺钉、钢丝捆扎、结合克氏针固定，术后石膏辅助固定；
C：术后4个月拆除克氏针，术后16个月X线片，可见断端骨质丢失，发生萎缩性骨不连
感染性骨不连
A：患者左侧股骨干骨折，髓内钉内固定术后感染；
B：取出髓内钉，置管盥洗控制感染，继发感染性骨不连。片中可见到骨膜反应和死骨。
假关节性骨不连(假性滑膜关节)
A：假关节性骨不连示意图。可见假性滑囊、滑液和骨髓腔闭塞；B：左侧肱骨干骨折，进行切开复位内固定术，钢板固定失效后导致假关节性骨不连。
骨折后疼痛的鉴别诊断
骨不连的影像学评估
▲ 股骨干开放骨折，清创术后行髓内钉内固定术，术后15个月
A：X线侧位片，可见断端前方骨皮质似乎有连接；
B-D：行CT平扫，矢状面重建，连续切面观察，明确骨折不愈合。
骨不连的实验室评估
一般情况：包括血常规、生化、电解质甚至免疫状态和激素状态等，重点评估患者的营养状况、代谢状况、合并疾病。
炎性指标：对怀疑感染的患者，检查其红细胞沉降率和C反应蛋白，不仅作为诊断提示，也可作为治疗感染过程中的动态监测。
病原学检查：对于感染性骨不连的患者，应对骨不连部位进行穿刺活检，鉴定病原体种类和病原体。
骨不连的综合评估
骨不连的位置：关节内、干骺端、长骨干；
骨不连是否合并畸形；
是否有活动性感染；
是否有骨骼缺失，或覆盖的软组织缺失；
是否有滑膜覆盖的假关节形成；
根据骨不连的类型判断局部血液供应情况；
是否有内固定物不稳定。
