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每期一方--老陈给你讲方证 三物黄芩汤 三物黄芩汤这张方子，不研究经方的人可能对它不是很熟悉，其实严格意义上讲它是出自于唐代，只不过宋代的人在整理《金匮要略》时才把它加进去，对于其所治疗症候，大家最有印象的就是“四肢烦热”，今天就来分析一下只有地黄、苦参和黄芩三味药的小方，可不要小看它，越小的方子其针对性越强。 一、特异性症状 （1）四肢烦热：《金匮要略》描述其治“妇人在草薷自发露得风，四肢苦烦热”，这个症状是此方最重要的症状，其烦热程度比较严重，常以主诉出现，比如晚上睡觉手脚热的不得了，喜欢伸在外面，甚至影响失眠，冬天也是如此。从教材来看，这种手足烦热大都是阴虚火旺导致，但查阅历代医家使用本方治疗手足烦热时，通常之前都已经屡用知柏地黄丸、清骨散、大补阴丸、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等滋阴降火之剂，在手无足措。无计可施之际，偶翻《金匮要略》，看及此方，虽嫌其药味少，但无可奈何只能一试，却不想其出奇的疗效最终让这些医家都成为了这个方子的忠实粉丝，所以用病因病机去解释这个方子我觉得不太合理，我想，这个方子里的黄芩和地黄之前都用过了，唯独这个苦参没有使用过，所以研究这个苦参的作用有很大意义。苦参都知道是清热除湿的，但娄绍昆在中医人生里讲到，这个药啊，专门针对这个热感，尤其是很强烈的热感，黄芩也之“诸热”，经常和柴胡、黄连等配伍治疗热证，所以较常用，而苦参的这种热很难平时不容易碰见，很容易被忽视，所以一旦出现了，我们就要想起这个药。 （2）阳性症状 这个方子三味都是寒药，所以患者要有口干口苦、舌红生疮、小便黄稠、大便困难这些普遍意义上的热证，不一定都具备，但起码不能出现相反的寒证。 （3）舌苔脉象体质腹证 舌体偏红，舌苔我查阅了资料，大部分认为是少苔为主，因为根据条文来看，它用于治疗妇人产后大失血，所以有一种阴血不足的症状，但也有用于治疗苔厚，不过舌质一定要是红的。体能上也是较虚弱，有倦怠感，腹部柔软，尤其是脐下少腹部，失去正常的弹性，没有什么抵抗力，无压痛。 二、非特异性方证 （1）咳血、崩漏、呕血、吐血等出血证。 （2）银屑病、荨麻疹、皮疹等皮肤病。 三、方药拆分演变 黄芩（口苦、心烦、心下痞）+地黄（大失血、倦怠乏力、虚弱、少腹不仁）+苦参（四肢烦热明显）=三物黄芩汤 黄芩：苦参：地黄=1:2:4 四、鉴别诊断 （1）小柴胡汤：两方出现在同一条条文中，都会出现口苦、手足烦热的情况，但前方有胸胁苦满、往来寒热等柴胡证。而且根据条文叙述，当三物黄芩汤伴有头痛发热等表证时，可以先用小柴胡汤，再用此方。另外，一部分脾胃弱的人服用三物黄芩汤若出现腹痛的，可以用小柴胡加地黄汤，若仍疼痛不能耐受，可以去黄芩加白芍。 （2）温经汤：也会出现手足烦热，皮肤干燥，倦怠乏力表现，但此方证尚有女子月经不调，不孕，流产病史，且舌质较淡，有恶风、汗出、少腹部冷痛等寒性症状，少腹部有压痛。 （3）小建中汤：也会出现手足烦热、口燥咽干、衄血证，但此方属于桂枝类体质，尚有恶风、汗出等问题，并且阵发性的痉挛性腹痛是其典型的症状。 （4）金匮肾气丸：含有地黄，也治疗手足烦热、少腹不仁、疲劳之证。但其多适用于中老年人，且无口苦、小便黄舌红等热证，少腹部除了不仁外，还可以见到少腹拘急，和肚脐下正中芯样状物。 （5）黄连阿胶汤：这两首经方都有清实热、补阴血的功效，所以从药物功效上比较难区分。但根据其条文来看，黄连阿胶汤多使用于出血的症候，因为伤寒论中凡用阿胶，大都有出血的问题。而三物黄芩汤还是以手足烦热为主的。 |
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