王家祥：桂枝汤及其变法

                 主讲：《一谦阁》创始人王家祥 文章整理：《一谦阁》入室弟子许祥英

桂枝汤是一个调节营卫的方子，在讲桂枝汤之前我先讲一下营卫的化生问题，只有了解了化生问题，后面讲桂枝汤我们才不会迷惑。

营卫之气的化生，是由于脾胃吸纳饮食，经过消化吸收后，通过脾的输转向上敷布于肺。其中精微部分，肺敷布到经脉（大家可以简单理解为血管，这样便于理解脉），其中彪悍部分则通过肺上奉于颅脑，在脉中运行的就是营血，通过颅脑再敷布体表的就是卫气。这里要给大家来两条《内经》的原文，让大家知道出处，不是我瞎编的。《灵枢。营卫生会篇》提到：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气（营卫之气）其清者为营，浊者为卫”，这一条说的就是水谷精微，要先输送到肺。《营气篇》里面提到：“营（血）（卫）气之道。内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺。（营血）流溢于（脉）中，（卫气）布散于（脉）外。”括号里面的字是我加进去的，便于大家理解，这两条经典原文，大家可以看到，营卫起源于中焦脾胃的化生，脾胃将精微物质上送至肺，再由肺来分配那些是营，那些是卫。清就是精微部分，清者为营，浊就是彪悍部分。那么，为什么我说彪悍部分是肺上奉于头的呢？是我瞎编的吗？大家再看一条《内经》里面的原文，《动输篇》里面有一段话：“胃气上注于肺，其悍气（卫气）上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”。胃气，就是我们刚才提到的脾胃化生的水谷之气，那么，卫气由头部首先通过足太阳膀胱经下行，这里涵盖了一个表，太阳主一身之表。卫气的运行是由上到下，由表走里。而营血呢？由肺经开始，这里大家可能会问，肺经也是从上到下啊？肺经，也叫太阴，而太阳主表，太阴就主里，肺输送营血是从内走表，而复入里。卫气是由表入里而复归于表，他们是同步进行的，营血是先走到四肢的末端，再走表，卫气是到四肢末端再入里。而营与卫除了上下的行走同步，而其在行走过程中，亦有部分卫气由皮部向骨的方向行走。营血由脉向皮肤敷布。上下内外交替进行。

这和自然界的太阳放散的热度向地球敷布，地面的水气同步上升一样，同步的状态就是常态，如果这个常态被打乱，就是病态，这常态的改变，我们要看是因为阳（太阳的偏东偏南，与地面的距离变化，亦或者其他变化）的改变还是阴（地面水的多寡，是海洋还是沙漠）的改变，虽然我这里弄了一个太阳的东和南，这代表的阳的变化。海洋与沙漠，代表水的变化。自然界由于太阳的位置变化，植物决定是否生长。而水的多寡亦决定植物是否茂密。阳山阴山植物为什么会有差别，这都决定于植物对阳气享受的多寡，对应人体亦是一阳，营卫之气的多寡，运行速度都决定了人是否健康。

桂枝汤，桂枝三两 芍药三两 甘草炙二两 生姜切三两大枣十二枚擘。桂枝汤由这五味药物组成。桂枝汤，也叫第一方。为什么叫第一方呢？其一，这是张仲景《伤寒论》当中的第一个方剂。其二，这个方剂可以演变不少方剂。而这个方子，是调节阴阳的方子，万病不离阴阳，这个方子虽然五味药，五，数术来讲为中土，中土就是脾胃，脾胃主气机输转的。而这桂枝汤，里面又包含桂枝甘草汤，干姜甘草汤（生姜甘草），芍药甘草汤。中医方药，配伍上讲，辛甘化阳；也就是辛味和甘味这两种合在一起可以化生阳气。酸甘化阴，酸味药和甘味的药合在一起可以化生阴液。桂枝，姜都是辛味，炙甘草是甘味，桂枝甘草，生姜甘草，这两个主方是化生阳气的。芍药味酸，配甘草，化生阴液，大枣味也是甘，大枣在这个方子里，有两个因素，其一取其味甘，其二大枣可以补气，补虚。在细讲桂枝汤之前，我们把桂枝甘草汤，干姜甘草汤，芍药甘草汤它们的主治情况了解一下，逐个剖析，这样大家更能够深入的去理解桂枝汤的意义。

我们先来了解一下干姜甘草汤：干姜甘草汤在《伤寒论》和《金匮要略》里面都提到过。《伤寒论》里面提到：29条伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，讝语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。《金匮要略》里面提到：肺瘘吐涎沫而不咳者，其人不渴，必道尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。我们先看看这两个条文描述的意思。我们抛开误治疗与否，看症状：脉浮，自汗单从这两条看是表证，浮脉主表，而患者小便数，就是里虚了，下焦虚寒就会小便数，心烦，阳气在上（胸中），微恶寒，中焦虚寒的人就会微微恶寒，这恶寒，大家要注意一下，微微恶寒中焦阳不足，如果特别怕冷，就是下焦阳也虚了。这个度，大家要注意。恶寒，怕冷都是阳气虚，而度不同，恶寒轻，怕冷重。大家也许会问，我们轻微恶寒是卫气虚啊，也就是表虚，前面我们讲过，卫气（营卫之气）的化生靠哪里呢？中焦脾胃的化生。卫气虚，其主要原因是中焦脾胃化生不足，所以我们不要单纯从表像看，要看深度一点。轻微恶寒，是卫气虚，而卫气的化生在中焦脾胃，也就是说中焦脾胃（阳）虚，则卫阳化生就会不足，而脾胃要正常化生，靠的是我们下焦的元阳，如果下焦元阳不足，那么脾阳就会更虚，卫气的化源就更不足，所以怕冷。这就是我们通过患者的描述，分析病情的程度。脾胃，不但化生气血，也主气机的输转。在上之阳，要下达，在下之阴精要上腾，靠的就是我们中焦脾胃的输转。脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，这些综合症状是什么呢？就是一个阳浮于上，阴沉于下的一个情况。是我们中焦输转失利，脚挛急，是腿部阴血不足，无以濡养肌肉而出现的抽筋现象，这第29条说的是先用干姜甘草汤复阳，再用芍药甘草汤生阴。，这就好比我们炒菜，锅就是脾胃，炒菜，先把锅烧热，再下油，下菜，不是先把菜放在锅里，再烧火。我们调阴阳也是，先复阳，再生阴，这是步骤问题。这条文里，微微恶寒而脚（四肢）挛急，还涵盖了一个问题，厥，四肢厥冷，而脾主四肢，四肢问题找中焦脾胃。而出现厥，和挛急也是程度问题。单纯挛急只是脾虚，如果出现厥冷，就下焦也虚了，这和恶寒怕冷一样，程度问题。

我们再看看《金匮要略》里面的条文：肺瘘吐涎沫而不咳者，其人不渴，必道尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。这里说小便数，是因为肺中冷。肺和肝，大家注意一下，肝体阴而用阳，这个大部分人都知道。肝在下，而其气升，升是这个运动形式为阳。这个阳大家不要单纯理解为热性的阳。中医的阴阳涵盖意思很广，运动形式来讲升的运动形式为阳，降的运动形式为阴。肝在下，下为阴，这个上下是部位而讲，上为阳，下为阴，肝在下，而主升，就是体阴（为主）而用阳（运动形式），肝升，升的什么呢？升的是阴精。肺在上，而主肃降。肺体阳而用阴，这肺体阳而用阴，教材没讲过，但大家可以和肝对应去理解，这样更清晰一些。肺降，降的是什么呢？阳气，肺中冷，肺中阳不足，不能正常引阳下达以温下焦，下焦虚寒故小便数。这个小便数，小便的颜色是清的，不黄。这里的小便数，指的是小便清长，尿频，而小便的颜色比较清，就像白水一样。和湿热下注的小便多而黄要区分开来，这里就是说，肺寒的情况我们用干姜甘草汤来治疗。肺寒，还会有哪些情况呢？咳嗽，伤寒论里面不少咳嗽的都会用干姜这味药，肺为什么会寒呢？前面我们讲过，脾胃之气要通过肺，才能够把卫气和营血划分敷布出来。脾阳不足，那么上奉的精气含的（热度）就不够，就会肺寒。肺寒，就不能正常引阳下达。这就是所谓的上不制下。这里的上下关系，就好比我们国家的财政收入，地方要交税到上级部门，最后归到国库。国家再把资金下划到地方搞一些基础建设。大家看看干姜甘草汤的组成。干姜甘草汤，也叫复阴汤。只有阳足，才能正常化阴，所谓善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于从阳化阴， 甘草4两（炙）干姜2两，炙甘草和干姜的比例是2比1。

我们先看看干姜，干姜和生姜都是一个东西，老嫩不同而已。生姜，指的是嫩姜，比较脆。干姜，是成熟的姜，泡水去皮，再晒干，比较绵。这个姜，大家了解一下它的生长过程。四月份的时候，取母姜种上，立秋前后就会有姜长出了，这个时候叫子姜，比较脆。霜降之前就长成熟了，霜降这个时间成熟。这姜生于长夏，成熟于秋季。长夏时间为土，秋季为金，所以姜秉土金之气，善补脾肺之阳。生姜长于散寒，干姜长于温阳。而用姜，病不同，量不同。量为引路，温下量小，温上量大，这个大家可以把伤寒论里面关于姜的方剂看看，就会发现这个规律。和桂枝不同，桂枝是上小下重，干姜偏于温中，生姜偏于散寒。干姜炒用叫炮姜。姜炒后味偏苦，辛开苦降。炮制过后，是加强其金性的收敛作用，放其升性。比如出血类的，我们就要用炮姜。

前面讲了干姜。今天讲一下甘草，甘草这味药，春苗夏叶，秋花冬实。得四气之全，色黄味甘。甘草得土德最全。可以和众气。全身无处不到，无邪不去。所以方书多讲甘草可以解百毒。甘草这味药，我们通过《伤寒论》就可以知道其运用很广，在张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》里面，方子总共二百五十来个，而有甘草这味药的就有一百二十来个方子。不是说甘草治疗的疾病很多，是因为甘草能够调和诸药。调药性，主要体现在那些方面呢？急性病多不要甘草，因为甘缓，有缓和药性的作用。本来就是给大家讲桂枝汤，我们就以桂枝汤的两个变方看看。一个是黄芪桂枝五物汤，一个是桂枝加黄芪汤，黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的，桂枝加黄芪汤治疗黄汗的，这两个方子，就是甘草一味的区别。

我们看看原文：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，脉微，虚象，脉紧，实象。脉微而有紧，说明本来体虚，而突发急证，代表病情急。治疗，有一个大的原则，治下制方宜急，治上制方宜缓。急就不用甘草，而其他的药加重剂量。黄芪桂枝五物汤的药量就比桂枝加黄芪汤的量大。黄汗为病，两胫自冷，以腰以上汗出，下无汗，腰跨驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼痛，烦躁，小便不利。病名为黄汗。而汗主要在上半身，说明腰跨的疼痛和黄汗有关系，疗以汗为主。治上宜缓，故而有甘草，这里就是给大家拓展一下甘草的缓，缓和药性。大家可以看看甘草泻心汤和半夏泻心汤，都有炙甘草。从症状来讲，甘草泻心汤胃虚严重，半夏泻心汤胃虚没那么重，这说明一个什么问题呢？说明甘草是治疗胃虚的，胃越虚，用量越大，干姜也讲了，甘草也说了。

我们再来看看这干姜甘草汤，这方子可以治疗哪些问题呢？第一，虚寒性出血，实热性质的出血不能用干姜。这干姜治疗出血，必须是虚寒性的。而治疗出血，我前面也讲了，最好是炮姜，治疗虚寒性出血，干姜炒效果才好。（一弟子提到炮姜是生姜还是干姜炒），炮姜是干姜炒。生姜煨，叫煨姜，既然说到煨姜，这里补充一下，煨姜就是生姜，用纸包着或者直接放火里烤，烤熟。主要是和中止呕。止呕作用比生姜要好，发两个止血的案例：一：岳美中曾治一鼻衄患者，衄血势如涌泉，历5个多小时不止，出血量达半铜盆。患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若尤，神志已失，急疏甘草干姜汤：甘草9g、于姜9g，煎服。2小时后手足转温，神志渐清，脉渐起，能出语，衄亦遂止，翌晨更与阿胶12g，水煎日服2次，后追访未复发。二：赵守真治王某，素有吐血痼疾，服清凉涩止药辄愈，至夏复发，进前药不应，后杂进温补及消瘀药亦不应。赵氏诊时血尚零星未止，色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，口淡，食纳不佳，小便黄。舌润滑无苔，脉濡缓。赵氏以六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之属，五进而血仍吐，久思不得其解。旋忆及陈修园三字经吐血章“温摄法，草姜调”之言，予炙甘草18g、干姜（炮成炭用）9g，水煎温服。4剂吐血少间，再3剂血全止，后用饮食调养，未另服药。

第二，上热下寒，或者表热里寒

第三，眩晕：眩晕，特别是耳源性的，效果典型，也就是眩晕伴随耳鸣的。我临床运用过，效果很好。这个耳源性眩晕，除了这个方子，另外有一个方子，效果也非常好，也只有两味药，泽泻汤：泽泻五两 白术二两。也可以这两方合用。

第四，遗尿，前面讲过的肺寒遗尿，效果非常好。

第五，消渴，这治疗消渴主要适用于中消

第六，肺萎，这个在《金匮要略》原文提到过

第七，中焦虚寒的腹泻

当然这个方子还可以治疗不少问题，而干姜甘草汤的主要适应症是中焦虚寒，重点在于健脾阳。

接下来我们再看看芍药甘草汤，我们先看看芍药，芍药十月生芽，正月开始长，三月开花，八月中旬地上部分开始枯萎。药用其根，我们从生长周期来看，其生长之时正是严寒，所以这芍药可以破凝阴。八月开始枯萎，八月立秋以后，含阳明之气。阳明，秋，有什么意义呢？秋，阳气开始收敛下达，说明这个芍药有引阳入阴的作用。芍药的主要作用就是引阳入阴而化寒凝，破阴凝而布阳和。其味苦酸，这药味苦泻而降，降阳。酸能破能开，所以，可以降阳破阴而化寒凝。芍药有赤芍白芍之分，赤芍偏于化淤血，淤血，主要还是阳不化阴穴而凝滞。白芍偏于化水气。白芍也叫小大黄，多用可以通便，有增水行舟的作用，大多配生白术。这个白术，量小偏于燥湿，量大可以生津。特别是老年患者，脾虚不能正常行津液而肠中干结，白术白芍效果非常好。不过量大。我习惯生白术80--100，白芍40--60。这个芍药，在张仲景的方子当中，用的最重的是小建中汤。看看小建中主治条文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。腹中急痛，这个痛啊，大家要注意，十痛九寒。寒主收引嘛，疼痛多由于有寒。而寒，主要因素归于阳气不足，不能正常化阴（浊阴）。小建中就是桂枝汤三倍白芍加了一味饴糖。

我们再看看桂枝去芍药汤：胸部满闷的，需要用桂枝汤的，去芍药，为什么要去芍药呢？胸满，心阳不足，芍药有引阳入阴的作用，本来就心阳不足，再用芍药，就会把心阳过度的下引，就对导致心阳更虚，而胸部满闷加重。心阳更虚就会心悸，心悸我们用什么方呢？桂枝甘草汤，桂枝甘草汤的主要目的就是温心阳。说道这桂枝甘草汤，前几天许英，心悸，看舌就是阳不足。所以就直接桂枝甘草汤，效果比较迅速。这桂枝甘草汤，我临床运用比较多，心悸的直接原方效果很好。而心悸的患者，睡眠大都不好，大家留意一下周边因为心脏问题过世的，大都在凌晨三点左右过世的，而且心悸的症状夜间比白天严重。最近治疗一个患者，心悸三四年了，夜间严重，常常一天只能睡两三个小时，长期睡眠不足，睡眠不足则心悸就逐渐加重，曾经吃了不少中药，效果不太理想，就用原方，心悸明显改善，睡眠也好了，一天可以睡六七个小时，睡眠改善，体力就增强。之前稍稍运动就会心悸加重，吃了半个月的原方，运动不心悸了，还感觉挺舒服。为什么心悸，运动反而加重呢？这里再拓展一下，中医讲动则生阳，但动也耗阳。本来心阳虚，阳气不足，你再运动就会耗损阳气，心悸就会加重。那么动则生阳适合那类呢？适合阳气微微虚的，不能正常化浊阴的。比如临床湿气比较严重的，大都是脾阳虚，不能正常化湿气，身体比较重着的，这种情况运动后反而身体比较舒服，这个阳虚，还是一个度的问题，轻微的，运动运动就可以，严重的运动反而加重。

芍药，引阳入阴，腹部疼痛严重，腹部为至阴之地，脾为至阴。说明这腹部的疼痛，还是因为脾阳不振，治疗重点在于调脾。小建中，既然叫建中，而不叫建上，或者建下，说明这个方重点在于调中焦脾的，我们看看太阴病提纲条文：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。腹部胀满，疼痛，属于太阴，这个太阴，不是指的手太阴肺，指的是太阴脾，279．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；看看，这个桂枝加芍药汤，调脾的，治疗腹满而疼痛。小建中汤也是治疗腹痛的，只是小建中针对的疼痛更加严重一点，那么，芍药的主要作用是什么呢？不少方书讲的是柔肝，为什么有的讲柔肝呢？因为芍药可以缓急治疗疼痛，而疼痛的主要因素就是筋挛，肝主筋，吃了芍药，可以缓解筋急，所以不少人认为是调肝的。而我们通过小建中和桂枝加芍药汤，我们可以清楚的明白，这芍药重点在于益脾。为什么益脾能够调肝呢？脾主要作用是为胃行津液的，将饮食转化为津液，转化为津液后，一输于肝，二输于肺。在《黄帝内经》的《素问》里面，有一个篇章叫《经脉别论》里面有两句话：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。人吃饮食要输送到肝，这里虽然没提到脾，而其涵盖了通过脾的转输才能散精于肝，散精于肝，才能够淫气于筋。所以筋的问题，还是看脾能不能够正常的给肝输送精气，脾不能给肝正常输送精气，必然筋就会缺少精气而出现筋急的现象，所以，我认为，芍药重点在于益脾，可以将浊阴，转化为正常的精气而敷步全身。引阳入阴，阳和才会化寒凝，而降浊阴转化为正常的阴精。这个大家可以看看我前面发的干姜甘草汤和芍药甘草汤的原文，为什么先要用干姜甘草汤，待阳气恢复后再用芍药甘草汤。其机理不言而喻。

芍药甘草汤，重点在于益脾生精，主要治疗就是肌肉的挛缩（脾主肌肉，亦可以养筋），亦可以调腹部的腹满腹痛。说一个比较特殊的案例：我曾经治疗过一个舌头麻木的，三个月，吃了不少药，效果不明显，舌体，输于脾，这舌，舌尖为心，舌体属脾，舌边输于肝，舌根输于肾，这患者就是舌体的前半段感觉麻木，当时我还想到，不少中风的患者，中风之前就会出现舌麻，而一旦中风，就会出现语音蹇涩，这语音蹇涩就是舌体挛缩。我就想到这个麻木和挛缩，只是发病程度不同，其机理应该一样，我就用芍药甘草汤原方，五付，症状消失。说道这个舌麻，大家需要注意一下，平时血压高，出现舌麻的，大多是中风前兆，我遇到几个，给他们建议吃药，接受意见的，没有出现中风现象，没接受我意见的后来都出现了中风现象。这芍药甘草汤，也叫去仗汤，就是丢掉拐杖的意思。患者要用拐杖，说明什么情况呢？下肢无力，不用拐杖不行，还是由于脾虚化源不足所致，用芍药甘草汤益脾。

桂枝汤，我们先看看《伤寒论》原文：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。这条是太阳病的提纲条文。太阳就是说的表征，表征指的就是营卫问题。说的是营卫，实质就是营卫的化生问题。太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。表证，有发热，有汗出，微微恶风，脉缓还有发热，这个象叫中风。不少医家将这个条文理解为风性开泄，说是感受外在的风邪致病，都是同样的风，为什么有的人就感受风邪了？大部分人不得感受风邪呢？《内经》明言，邪之所奏，正气必虚。人，感受外邪的原因就是自己的体质虚了嘛，其本还是体虚，而不是风有多大的问题。你自己体质虚了，对风感受比较敏感了，所以发病。本在于体虚，为什么叫中风呢？中风，风中，风为什么中？中虚，且风为百病之长。中虚，中焦虚了，就容易受病。中，脾胃为中。大家都知道，中医有一句话，有胃气则生，无胃气则死。胃者，中也，中焦脾胃之气也，也叫中气，中气一虚，则百病丛生。中气虚，首要的就是对百病之长的风敏感，所以张仲景首论中风。

接下来大家在看看《伤寒论》的条文：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。前面给大家讲了，卫气和营气的化源来于中焦脾胃，而卫气和营气有一点不同，不同于什么呢？卫气由头部敷布于体表后，有一个向内行走的过程。而营气反其道，由内向外而滋养皮肤，且，卫气有固涩皮肤的作用，阳浮，卫阳不能内入，浮越于表，为什么会浮越于表呢？虚了，不能正常内入，卫气虚了，固涩就会失调，固涩失调，则营气就会外泻，营阴外泻的表现形式就是汗出。卫与营的关系，就是卫气先虚，不能固涩营阴。治疗的重点在于重点补卫气，其次补营阴。这种情况用什么方呢？就用桂枝汤，说到桂枝汤，我们还要看看其他条文，这样更能够深入的体会一下。太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。这条原文和上条类似，多了一个头痛的症状。为什么头疼呢？卫气本来就是通过头枕部向下敷布的，不能正常向下敷布了，卫气虚了，下达的力量不够了，为什么卫气是经过头枕部向下敷布的呢？这种情况我们针刺有没有解决办法？太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府,却与桂枝汤则愈。这条说的什么意思呢？本来应该用桂枝汤的，吃了桂枝汤，反而烦。烦就会伴随一个症状哟。虽然没有明言，心烦的人，就会有我刚才说的，气逆。气逆就会头疼，或者头部胀，为什么会头部胀疼呢？这就好比河道下游堵塞了，上游水多，必然水聚，本来是一个河道，堵的地方会形成湖。这种情况，首要就是疏通拥堵的地方，卫气下行的第一道关卡是哪里呢？头枕部。这也是我曾经讲过的“头痛头晕风池上”。

接着看看下一个条文：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。太阳病，其病在表，本来用汗法，而用了泻法下之，就会出现气上冲的情况。而这里也就是给大家说了另外一个条文，不是另外的条文，就是之前的条文里面的一个症状，鼻鸣干呕者，为什么会鼻鸣？为什么会干呕？我们中焦运化精气，精气本来就该上奉于肺，而这里用下法。下法我们前面讲过，下泻阴液，胃阴被下，则会干呕。脾不能正常输精气于肺，就会输送浊阴于肺，就会出现鼻鸣。浊阴，寒气也。我们再看一个条文，就分析桂枝汤了，桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。这条，大家注意第一句就行了。“桂枝本为解肌”就这一句。桂枝汤的主要作用就是解肌的，为什么解肌呢？脾胃中土，主肌肉。说的还是一个问题，桂枝汤就是一个调理脾胃的方子，脾胃为后天之本，气血生化之源。这气血指的还是卫气营血。隐含一个意思。前面讲过的“胃气”也叫“中气”。疾病的形成首先是脾胃虚，这也是为什么我们感冒的患者，为什么胃口不好？不想吃东西？这也是我们循筋拨点疗法的“卫气为用，中气为体，元气为根”。元气为根，这里补充一下，实际前面已经给大家讲了，不知道大家注意没有？脾气要正常为胃行津液的前提是元气充沛。所以，元气为根，后面讲桂枝汤变法的一个，桂枝加附子汤，实际就是元气虚的问题。

再来看看桂枝汤的组成：桂枝三两芍药三两炙甘草二两生姜切，三两大枣十二枚，擘。姜，白芍，炙甘草我们之前讲过了。我们再看看桂枝和大枣。先说桂枝，桂枝在《神龙本草经》里面的主治是：味辛，温，无毒。主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，心痛，胁风，肋痛。温经通脉，止烦，利关节，补中益气，久服通神，轻身不老。《神龙本草经》的这些条文说的什么意思呢？其重点在于一句“补中益气”。中焦虚，就会全身不舒服，就会老的快嘛，用了桂枝就把中焦之气补起来了，就会增加“胃气”就会延年益寿。凡用药，必须明白其体用，我们看看桂枝的体用：桂枝色赤，调理纵横，宛如经脉系络。这个色赤，有人会问，好像桂枝的颜色不红啊，桂枝不红，肉桂红不红？桂枝，桂树的枝。桂皮，桂树的干皮。枝，干之次也，不红亦含红，那么？赤属于心，纵横通脉络。所以能够利关节。而且温通经脉，这是桂枝的体。那么，桂枝的用呢？《素问。阴阳应象大论》里面提到过关于中药运用的法则。这个法则是什么呢？“味厚则泻，气厚则发热”。桂枝辛而温，辛甘化阳，阳合则上通腠理，下气散逆，止痛除烦。这就是桂枝的用。而桂枝的用，其用有六：一、和营；二、通阳；三、利水；四、下气；五、行淤；六、补中。桂枝的功劳是非常大的，所以桂枝为主的桂枝汤的功效是最多的。其运用是最广的。既然讲到桂枝，我们拓展看看关于桂枝的一些方子。桂枝汤，营卫不和的主方。桂枝汤不但和营，而且通阳。而其主要原因还是补中而通阳和营。此桂枝汤含义有三：利水，桂枝加桂汤的奔豚气，奔豚气就是水气；这方子的桂，可以桂枝加倍，亦可以用肉桂。奔豚气的主要因素是命门火衰，用肉桂可以补命门之火。不用肉桂，就桂枝加倍。桂的药力，枝弱而干宏。下气，下水气也是一样的，桂枝散水气。奔豚气就是下焦元阳不足，水气上逆。当然，这个水气，还有皮肤之间的水气。水气居于皮肤腠理之间，则为痒为麻，麻黄桂枝各半汤。水气居于心下，会出现喘咳。小青龙汤，治疗心下有水气的咳喘。行淤，痰饮，桂枝加黄芪汤，黄芪桂枝五物汤，里面的桂枝就有行淤的作用。还有其他不少方，不一一而言了。

下面谈谈大枣：《本经》里面记载大枣的性味和作用，味甘，性平，无毒。主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。补中，益气，强力，除烦闷，疗心下悬，久服轻身长年。这么多条文，归纳就是一句，补脾气。再回来看看桂枝汤的组成;桂枝三两芍药三两甘草炙，二两生姜切，三两大枣十二枚.桂枝甘草补心阳（心火），火要持续保温，必须要借助于土，桂枝助心阳下达以温脾，脾健方可为胃行津液于肺而化营卫。为什么火要保温，必须借土呢？我们以前用灶，灶是土制的，有土可以少用柴火。在早的，没灶，直接挂一个锅煮饭，熟的慢，后来古人进一步认识到土的重要性，所以用土来做灶，土不但可以保温，还可以保阴。水在土面，太阳一嗮就干了，水浸土中就不容易干了，所以有一句话，万物土中生。这也是甘味的重要性，甘配辛则化阳。甘配酸则生阴。甘草大枣的重要性就在于此。大枣，甘草补脾胃之阴。桂枝汤，用了两个辛味的药，桂枝，生姜；前面给大家讲过，桂枝和干姜，干姜偏于温中，生姜偏于散寒，桂枝甘草配大枣，补火而化卫气，生姜配甘草大枣，温中且散浊寒。浊阴（寒）上逆逼肺，肺开窍于鼻，肺寒则鼻鸣，白芍配草枣，补脾胃之阴而生营血，所以，此方的主要目的，还是和脾胃，脾胃和则营卫生化有源。这里大家注意一个问题：关于量的问题：为什么桂三两，白芍三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二个，其原因就是，桂枝上焦药，上焦心就是二两，三两入中焦，再加倍就走下焦。白芍三两归中焦，加量入下焦，甘草二两走中焦。生姜，三两走中焦，如果用干姜就二两，生姜的量再大，就会走全身。走全身的方子是什么呢？生姜羊肉汤，生姜用了一斤，这里再给大家讲一个药物煎煮问题：少煎效雄，久煎效缓。桂枝汤中，生姜煎煮时间不长，大散中焦之寒，生姜羊肉汤，需要久炖，量大而力缓。生姜羊肉汤，温补中焦而生气血，取其缓。

桂枝汤的服药方法：桂枝汤方后注说道：“上五味，咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。如一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”看看这个条文，喝了，桂枝汤后，要加强桂枝汤的药力，最好喝一碗热粥，粥，热的，粥养胃阴，而热则助阳，和热粥以助营卫之化源，微汗为佳，就是这个度刚刚合适，大汗伤阳（大汗亡阳）阳随汗出而伤（亡）。本来就卫气虚而不能固涩营气，如果大汗反而加重病情，所以微汗为度。治疗风湿性疾病，也是微微汗出即可，如果汗微微出了，就营卫和谐了，营卫和谐就说明营卫之气恢复正常了，中病即止，不用再吃药了。温覆令一时许什么意思呢？温覆，就是盖一个薄点的被子，盖被子的目的是什么呢？防止卫气进一步流失，若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。这说明什么呢？也就是药力不够的情况，可以反复多吃，以加强药力。为什么要加强药力呢？现代医学有一个名词“血药浓度”。也就是说，药物要达到解决问题，必须要有一定的浓度，要保持这个浓度一段时间。营卫气不足，就多吃一点药。浓度达到正常，疾病也就解决了。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，这条是服药禁忌。为什么要禁忌这些呢？生冷，中焦本来有寒，服用生冷则寒更严重，不利于疾病的恢复。粘滑、肉面容易化热而伤津，本来脾就不能正常为胃化生精气（津，亦是精），吃粘滑、肉面就会进一步耗伤精气，所以不宜。五辛、酒酪，酒亦辛，辛味亦是加大热度，臭恶，生浊阴（寒气），也是不宜。禁忌条文归纳一句，就是不能加大热度伤阴，亦不能服用促进浊阴形成，这样药力可以正常发挥功效，而病方可预期而愈。

前面给大家讲了桂枝汤，今天开始给大家讲一下桂枝汤的变法，关于桂枝汤的变法有二十多个，我们先 看看和我们筋伤疾病相关的一个变法。我们先看看条文：“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”项背疼痛僵紧的症状是我们见得最多的，这是颈椎问题；颈椎病我们现代医学虽然 分了不少证型（颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型、食管型、混合型）。但我们作为中医人，不要被这些所谓的证型限制，看病要用中医思维。为什么我们要用中医思维呢？因为中医思维是宏观思维，而现代医学以微观思维为主，今天我们不去讨论宏观与微观的问题。

我们看这个条文，里面提到项背强几几，这项背强几几，就是颈部僵硬疼痛，不舒服的感觉，这种情况是怎么形成的呢？反汗出恶风者；汗出，恶风；前面我们说过这汗出恶风，是营卫不和的表现。是卫阳虚，不能固涩阴液，阴液流失的一种表现。而阴液流失会出现什么情况呢？阴液流失，我们的肌肉筋膜就会失去濡养，就会出现挛缩，挛缩就会出现局部僵紧不舒服的表现。这个阳气虚，卫阳虚，首先表现在什么地方呢？我们卫阳，是从头部向下敷布的，出现问题首先表现就是头项部，卫气虚，首先的表现就是头疼，项僵。卫气虚，不能固涩津液，首先的表现是全身有自汗的现象。进一步加重，就是头颈不舒服，再进一步就是胸腰疼痛，这是层次问题。我们看问题，一个病机，虽然有不少症状，而这些症状就归于一个病因。我们抓住这个因，这个病机就可以了，只是他的病情程度不同而已。不要局限于不同症状，度的问题。就比如水，我们假定能够流动的水是常态。那么？我们的热度高于水的常态的时候，水就会变成气，这个气我们看不见，但存在。低于水的温度，就会变成霜，变成冰，水，霜，冰-----主要成分都是H.O。程度不同而已。我们只是看引起不同变化的因。水，霜，雪，冰，就是阳气逐渐下降的一个表现而已，我们抓住这个阳不足就可以了，其他的就是度的问题。回到前面的话题：我们营卫不和，一样会有不同的表现，而其主要原因就是卫气虚不能固涩津液。而我们营卫不和的根是什么呢？我们前面也说过，营卫不和是标，它的本，它的根是脾胃不和，脾不能正常为胃行津液上奉。一部伤寒论，看透了，就是一个脾胃问题。我们常常讲扶阳，实际这个阳指的也就是我们中焦的阳，胃阳。所谓“有胃气则生，无胃气则死”，胃阳的标在卫，本在胃，根在肾（肾为胃关）。今天不讲太多，后面会逐渐给大家普及这些知识。大家应该都清楚，感冒是我们疾病中最轻微的，而人一旦感冒，虽然有发烧、咳嗽、喷嚏等等表现，而其有一个比较重要的表现，饮食不佳。没有那个感冒了，还特别能吃的吧？你们有那个感冒了还胃口更好的？有没有？没吧，反正我没看见过。所以我们生病啊，就是胃的问题。首先是胃气不和（微微有点功能障碍了)。卫气不和，卫阳的生成就会不足，卫阳不足，卫外就乏力，津液就会流失，津液流失，进一步加重就会出现肌肉筋膜的挛缩，这种情况我们就用桂枝汤加葛根就可以了。

葛根，教材讲的是解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻。我现在很少用教材的理路，喜欢看出处。我们来看看《本经》关于葛根的描述：葛根，味甘，性平，无毒。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。这里有一个比较重要的作用，大家记住这个作用，其他的都好办了。哪一个作用呢？起阴气--我们人体，阴精要上奉，要上行，要走表。阴精不能正常上奉，就会口干想喝水（消渴）；在表之阴精不足，就会出现高热；这呕吐，主要表现是津液不足的干呕，诸痹；痹，不通之意。津液不足，则气血循行障碍，动力不足，而为痹。葛根的主要作用就是起阴气。这里的阴气，就是正常的精气，大家不要理解为浊阴，浊阴不是正常的阴气（精气）。而精气要上行，必须要靠阳气的升腾，所以教材里面叫升举阳气。至于教材里面提到过一个作用，止泻，为什么葛根有止泻的作用呢？我们的津液不能正常上行，就会下走，下走的津液不是正常的精气，叫浊阴。浊阴下走肠间就会出现腹痛腹泻的情况。我们经方有一个方子，葛根芩连汤就是治疗下利腹泻的方子，其中葛根的主要作用就是将浊阴转化为正常的阴精上奉，来解决腹泻的问题。而归于根本，就是一句“起阴气”。

葛根为什么可以透疹呢？这个疹？大家可以看看周围的人，不论是湿疹还是麻疹，或者荨麻疹，皮肤出现疹的，大都是红红的，这个疹主要因素是什么呢？疹大多归于湿。湿，水显为湿。也就是津液集聚，这里的津液不是正常的津液，正常津液是会流动的，现在这个津液聚集于皮肤与肌肉之间，而为湿。这个湿是浊阴。而皮肤为什么会红呢？就是有郁热，湿郁化热，热再蒸湿，湿动就会外出而为疹，其主要原因就是浊阴。我们用葛根，就是化浊阴为正常的阴气（阴精）。自然就可以解决这个疹的问题。解诸毒：这个我们要活看。这个毒，首先伤的就是我们的胃气，葛根可以扶助胃气，胃气强自然可以将毒物自然排除体外。这个和我们的甘草类似，甘草可以解毒，其主要原因也是调胃气。

桂枝加葛根汤组方：葛根四两 桂枝二两 白芍二两 炙甘草二两 大枣12枚 生姜三两。这里桂枝和芍药的量，比桂枝汤里面要少一点，为什么这两味药要少一点呢？因为这桂枝加葛根汤的表现比桂枝汤证的津液丢失要严重一点，加了葛根，减桂枝芍药的量，经方一两，大概15g多一点点，我临床折中取一两对应10g。

举一个案例吧：记得有一个患者，颈部不适有两年了，背部沉重而冷，双肩也感觉沉重，由于感冒导致病情加重，在床上翻身都感觉困难，来找我看病的时候，除了这些症状以外，伴随有前额头痛，打喷嚏，流清涕，微微恶寒，无汗，脉有点沉，苔白。颈部不适两年，病情时间比较久，属于津液丢失不能濡养经筋的表现。颈肩沉重而冷，冷--卫阳虚不能温煦的表现。前额--阳明所属（葛根是阳明药，阳明胃，前额头痛用葛根）。这个头痛，中医按部位有一定的划分：头枕头痛为太阳；前额头痛为阳明；两侧头痛为少阳；巅顶头痛为厥阴；头部空痛为少阴；整个头部闷痛（昏而沉重的感觉）为太阴。虽然这个患者没汗，但他有打喷嚏，流鼻涕的表现，还是一个营卫不和的表现。脉有沉象--津液不足的表现。

我就用了桂枝加葛根汤原方。葛根40g、桂枝20g、白芍20g、大枣12枚、炙甘草20g、生姜30g，先吃了两付；两付后不打喷嚏，不流清鼻子了，头也不痛了，身上颈肩沉重的感觉减半；这个时候患者又给我说了一个表现；他说最近一年偶尔会有一个干呕的表现，我又在这个方子的基础上加了法半夏30g，三副。三副后症状进一步改善，颈肩沉重减轻大半。后原方继续巩固了5付，痊愈。

桂枝加葛根汤，在《金匮要略》里面可以治疗柔痉。这痉，就是肌肉筋膜痉挛的一种表现，分刚痉和柔痉，柔痉就是津液丢失，不能正常濡养肌肉筋膜的表现。今天不拓展去讲，今后会讲，大家知道津液丢失而导致身体不适，用桂枝加葛根汤就可以。当然，这津液丢失，也有度的问题，栝楼桂枝汤也是治疗这津液丢失而导致的柔痉的，栝楼桂枝汤就是桂枝汤加瓜蒌，这个方子治疗的津液丢失比桂枝加葛根汤要轻微一点。而治疗痉的，刚痉的一个方子，葛根汤。这葛根汤，和桂枝加葛根汤只有一味药的差别，桂枝加葛根汤加一味药，麻黄，就是葛根汤。葛根汤治疗的主要表现，也是颈部僵硬疼痛，不同的症状就是无汗。这葛根汤和桂枝加葛根汤，虽然一味药的区别，但针对的情况不同，哪里不同呢？葛根汤针对的情况无汗，无汗而颈部僵硬，这是什么原因呢？就是卫气强，闭塞汗孔，津液不能正常向外排泄，津液聚集于皮肤与肌肉之间，导致局部张力过大。

同样是颈部疼痛，这桂枝加葛根汤和葛根汤的适应证有什么区别呢？他们的主要表现差异在哪里？

其一、葛根汤适应证病情时间短，发病急。桂枝加葛根汤适应证病情时间长，发病缓。

其二、葛根汤适应疼痛剧烈的，颈部活动严重受限的。桂枝加葛根汤适合于颈部患者自觉不舒服的表现，主要以颈部酸沉为主。

其三，葛根汤适合于颈部轻轻一揉，局部皮肤就红红的情况。而桂枝加葛根汤的适应症的患者自觉颈部越揉越舒服，揉很长时间皮肤也没红的这种情况。葛根汤，桂枝加葛根汤加麻黄三两就是葛根汤；对于麻黄，我临床除了高热（风寒导致的）用过30g,平时也没用这么大的量，这葛根汤，除了治疗颈部疼痛以外，还可以治疗外感高热。感受寒邪引起的高热。我以前用过原方治疗高烧40°的。这冬季的感冒，常常有一种表现，眼睛红红的，眼皮泡泡的，全身酸痛感觉绳子把身体捆绑着一样，喷嚏声音很大，这是什么原因呢？就是卫气太强，津液不能正常外排，冲刺于皮肤与肌肉之间，所以会看见面部浮肿，眼皮最明显。这眼皮，我们也叫眼袋，眼袋在中医五轮学说中归于脾，五轮学说就是眼部的一个全息。眼袋为脾，眼白为肺，眼角为心，黒珠为肝，瞳仁为肾。既然叫五轮，每一个都对应一个轮。“五轮学说”即瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮。这五轮学说大家做一个简单的了解，有助于你们临床诊断。眼袋肿，属于脾，说明脾不能正常运行津液，津液集聚的表现，多表现为湿。如果眼袋肿而黒，特别是女性，眼袋微微肿而色黒，这黒在中医中代表水湿，女生眼袋黒，绝对白带异常。眼白为肺，眼白红，肺热无疑。眼角为心，眼角红心火重。其他的大家可以类推，不一一去讲。

那么这高热，身如绳困的情况，我们就可以用葛根汤原方去治疗，当然也可以用麻黄汤，关于麻黄汤，今后讲麻黄汤的时候再细讲，因为麻黄可以发汗，可以外排津液，这里外排的是聚集于皮下的浊阴，浊阴排泄以后，全身的症状自然会立即改善，常常高热身体沉重的一剂而解，今天的课就讲这么多，大家多复习几遍。

今天我们接着讲桂枝汤变法，我们还是先看看条文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。这是三个条文，我们分两个条文看。'太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。''太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。'

汗法和下法太过导致的症状，汗法，我们前面讲葛根汤的时候提到，汗法有泻浊阴的作用，因为有麻黄。而桂枝汤本身也是汗法，桂枝汤微微发汗，目的是合阴阳。泻法，主要目的是泻热，而泻法也分几种，泻法（下法）；有寒下，温下，润下，逐水等等。今天我们不讲太多的汗法和下法，主要是让大家明白汗下太过，阳会随着阴液的丢失而丢失，也就是汗下太过会伤阳气。你们知道这几个条文说的就是阳气受损就行了。--太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。这里提到的太阳病，省略了中风二字，全名应该是太阳中风的情况，这个情况我们本来应该用桂枝汤微微发汗以调和营卫，结果误治用了下法，伤了心阳。心阳不足，则会出现胸部满闷的情况，胸满，胸部阳气不足，心阳无以正常化阴气（浊阴之气）而出现胸部满闷的情况，也就是感觉心前区憋闷，这胸部症状，轻微的就是胸部憋闷，严重点就是心悸（心中悸动，现代医学可以理解为房颤，也可以理解为心动过速），我们心脏的跳动，从某种意义来讲，心动过缓比心动过速好，心动过缓的人，大部分是正常人，而且身体健康。我这里说的心动过缓是指的我们平时做体检而言，这里大家要明白。我们的运动员，还有我们平时喜欢运动的人做检查，大都会心动过缓，这是正常现象。而异常的心动过缓，指的是什么呢？是心力衰竭、休克、昏厥的这些情况，这个时候的心动过缓是一个危险的情况，表示我们心脏的动力不足了，这个大家要和我们常态的心动过缓区分开来，而心动过速绝对心脏是有问题的。

回到前面话题：我们胸部满闷，这是心阳不足，胸部浊阴比较多的情况，而这个时候脉象是什么表现呢？脉促，这个脉促，我个人理解不是我们说的促脉，促脉，来去数，时一止复来。促脉是摸着脉比较数，间断性的有一个突然的停顿，这个情况中医认为是于阳热亢盛的一种表现，如果阳热亢盛，那就是阳气比较旺，这个情况和我们的胸满症状是不对应的，那这个脉促是指的什么呢？我们回顾一下桂枝汤的主治条文：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。这一条，说的也是下后气上冲的表现，这个下，下的不厉害，也就是说我们卫气本来偏虚，用了下法就更虚一点，患者的主要感觉是有气从胃皖上冲，而并没有胸满的情况，我们还是可以用桂枝汤来治疗。而一旦胸满，就不能用桂枝汤了，要原方去芍药，我们这个气上冲，如果再严重点，就是感觉小肚子有气上冲咽喉了，这个叫奔豚气，是下焦的阳也伤了，这个情况我们用桂枝加桂汤治疗，那么我们这上冲的气是什么呢？是浊阴之气，浊阴之气上冲，心阳不能正常化浊阴，就会胸满。

而脉，我们寸关尺来讲，左寸为心，而这个上冲之气，上冲胸部，胸部，不但有心，还有肺，肺脉，右寸所主，我们这个脉，内经名言“上竞上，中竞中，下竞下”，寸为上，关为中，尺为下，寸对应上，中对应中，下对应下。这种对应情况，我们浊阴上冲胸中，那么对应于脉，就是寸脉异常，而浊阴为寒，寒主收引。我们浊阴上范，寸脉就会表现为紧象。而关脉和尺脉没太大的变化，这个时候的寸脉紧，就好像脉有促象一样。当然，这个脉促只是我个人理解。只代表本人，不能代表其他医家。那么，这脉促胸满，本来应该用桂枝汤原方的，我们就要去芍药。我有几个患者，就是桂枝汤证的表现，用桂枝汤原方，结果患者感觉胸闷，去掉白芍，再吃就对了，韩泓的妈妈，我用黄连阿胶鸡子黄汤后，变方桂枝加龙骨牡蛎汤，结果感觉心窝下有一根筋牵扯的感觉，去芍药，再服，这牵扯感就逐渐消失了。她的胡言乱语情况也慢慢好了。这都是由于心阳不足的情况，那么，这胸满再严重点是什么情况呢？若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。患者除了胸满，还微微恶寒的表现。

我们再结合另外一个条文看看，这恶寒的主要因素是什么？.病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。太阳病，表会有热像，而患者有怕冷的情况，主要是寒在骨髓，这寒在骨髓我们要拓展去看，肾主骨生随，骨髓有寒，实际就是我们的肾阳虚，患者怕冷，就是我们的肾阳（元阳）不足的原因，温肾阳，补元阳的主要药物是附子。这个附子，拓展一下，分三种：附子、乌头、天雄。我们这附子，和土豆一样，都是当年种的，当年种的附子旁边长的为附子，这个母附子叫乌头。如果当年种的附子没有旁生，而这个母体单独长大的，叫天雄。乌头温阳的作用不如附子，而乌头散寒的作用比附子要强，比如我们治疗风湿类疾病的乌头汤，就是取乌头的散寒作用。天雄，因为独长，他的力量不会旁溢，天雄的温补力更大，而独能称雄。天雄善补命门之火，补力比附子更强。附子∶味辛，性大热。为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之，、通之。而温通之中，又大具收敛之力，故治汗多亡阳。附子和干姜都温阳，干姜偏于守，附子偏于走，附子全身无处不到。我们胸满而有恶寒的情况，说明我们不但心阳不足，而且肾阳（元阳）也有虚象，这种情况我们就在桂枝汤去芍药的情况下，再加一味附子。

我们再看看另外一个条文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。遂漏不止，这里指的是漏汗，虽然这条说的是桂枝汤发汗太过，而其说的意思就是我们下焦元阳也虚的情况，患者表现为漏汗，一天衣服打湿几身。恶风，前面我讲过是卫气虚的表现，患者因为漏汗，小便就会少，我们的津液排泄，主要表现是汗和小便。小便多的大多无汗或者汗少，汗多的小便就偏少，这是普遍规律。因为漏汗，我们的津液丢失，我们肢体组织就会缺乏津液的濡养，就会表现为肢体微微挛缩，或者屈伸不利的情况，这情况也就是我们常常说的表里两虚。这种情况我们不但要固表，还要温里，固表用桂枝汤，温里用附子。就桂枝汤加附子。

发一个以前的医案：熊某，女，72岁。畏寒自汗，恶风易感，身困嗜睡三年，多处医治无果，病情日益加重。2014年8月26日来诊。刻诊时头戴线帽，身穿三件厚衣。述每日内衣全湿多次，至少换三次内衣。舌淡苔白，脉沉而弱。经曰：阴阳之要，阳秘乃固。此阳虚漏汗之证，法当扶阳固阴。

处方：附片60g（先煎两小时）、桂枝30g、白芍30g、炙甘草20g、干姜20g、山萸肉30g、大枣12枚，加生姜30g 三剂。一日一剂，分三次服用。

2014年9月1日。患者已无寒冷感，还有轻微自汗，已不湿衣。又按原方抓了三剂。

2014年9月4日，诉近两日基本没有出汗了，畏寒感觉十去七八，头部微晕。饮食睡眠可。此表阳已固而里阳未复，浊阴之气上扰清阳而头晕，治疗当继续温阳化阴为主。处方：附片60g（先煎两小时）、龟板20g（先煎）、砂仁15g、白术30g、炙甘草20g、茯苓30g、白芍30g、干姜10g、大枣12枚，五剂。这五剂后痊愈。

我初诊用的就是桂枝加附子汤，加了干姜和山茱萸，加强温阳固表的作用。而这患者，在当地也曾经用过桂枝加附子汤，而效果不好，原因在于附片的用量不够。患者因为好了，她曾经看过的医生把我的方子要过去看过，患者家属给我反馈的信息。之前给她看过病的医生还把我的方子拿去收藏了起来。

关于附子的量的问题，有不少人，吃了附子，结果反而有上火的表现，这是为什么呢？附子，下焦药，下焦药就要下焦的量，我常常用60g作为下焦的量.。如果量不足，药性就到达不了下焦，就会浮越于上，就会表现为上火的情况。而用附子（附片）我们还要注意一个问题，要会用土药（炙甘草），这个用土的，以前我讲过，因为有新来的，这里复讲一下；我们人类刚刚发明火的时候，食物就是直接火上烤，后来有陶罐了，就把陶罐挂在火上煮（炖），后面古人就发现，用灶更能够保持热力，灶可以保存火的力度，而灶就是土做的。这就是最原始的用土保存热力，对应我们中医；附子补火，要保持火的力度，就要用炙甘草，这就是补火要善于用土药的含义。今天的课就讲这么多，大家慢慢理解，希望进一步明白理路，我们循筋拨点疗法的关元，理路就是附子的启发。中脘理路来源于桂枝汤，我讲桂枝汤，理路实际和我们循筋拨点一样的，所以希望大家把理路搞清楚。

今天讲一个方子，桂枝加厚朴杏子汤，先看看条文：18.喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳，43．太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。这里提到“喘家”，《伤寒论》阳明篇也讲到“家”，阳明病是“胃家实”，家，何为家？房子是家吗？不是，中国有一个词语，这句话大家都知道，家室，经常会有人对刚刚结婚，做事情还比较冲动的人讲一句话。你是有家室的人了，做事不要那么冲动，一个人不能为家，即使他有房子住，也不能叫家，家，有男人和他的女人才叫家，有女人有孩子，这才是家，所以中国常常问年轻人“你成家了没有？”就是有没有另外的一半，有了就是有家，就是成家了，而家，就会有共性，中国常常说的“夫妻相”“性格跟他老子一样”等等类似的话，说的都是什么呢？都是共性。这共性在中医，中也叫类比，取类比象。有共性的就是同类，物以类聚，人以群分嘛，道理一样。

中医的五行，就是归类法，把有共性的分为一类，万事万物大体归纳为五类，这就是五个大的家族（金木水火土），喘家，指的是那些呢？哮喘，咳嗽，它们有什么共性呢？肺气上逆，肺气以下行为顺，肺气不能下行，反逆而上，就会出现哮喘、咳嗽，这种情况也叫“喘逆”，就是肺气不能下行而逆于上，出现呼吸困难，而咳嗽，哮喘的情况，虽然这咳嗽、哮喘中医分为几个类型，但我们今天不去讨论它，我们就看看这“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。条文虽然比较简单，但它涵盖的东西还是很有意义的。《伤寒论》属于经典，经典大都是言简意赅的，但看这一条，可能比较抽象，而我们结合后面一条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”，大家应该就不难理解了、前面我们讲桂枝去芍药汤的时候，讲过下法。太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。大家回顾一下就知道了。下后，浊阴上逆胸中就会胸部满闷。浊阴逆心就会心悸。浊阴逆肺呢？就会出现喘咳、前面桂枝去芍药汤，还只是一个胸部满闷，这种情况，我们桂枝汤去掉芍药就可以了，目的是防止胸阳的进一步丢失衰减。

我们把“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”这句再加一个标点符号，太阳病，下之微，喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。大下之后，胸中浊阴之气较多，且心阳（胸阳必定受损），这个情况就不能用白芍，因为芍药有引阳入阴的作用，用之会加重胸中阳气的不足。下之微，本太阳桂枝证，不能用下法，而微下，就会导致胸中有浊阴的情况，肺为娇脏，浊阴首犯于肺。再犯于心，这个我们结合现在的一些常见情况不难理解。肺心病，也叫肺源性心脏病，其起源在肺，而发展到心，进而导致心肺同病。胸中浊阴不多，桂枝加厚朴杏子汤治疗。而这浊阴之气首先出现在哪里呢？下法，在《伤寒论》当中主要用于阳明病的“胃家实”，目的是泻胃火。而脾为胃行津液，脾胃相连，泻法，首先伤的就是脾阳。脾阳伤则不能正常化生精气，就会形成浊阴。脾阳伤的不轻，浊阴还不多，但浊阴之气也会上逆，这时我们就要用温性的药物来散中焦的水气。首先就是厚朴。

《本经》里面，厚朴治中风、伤寒头痛，温中益气，消痰下气，厚肠胃，去腹胀满，味苦而性温，味苦可以引阳下达，性温可散寒气，厚朴的主要作用在于温脾，脾温则浊阴自出。且《本经》里面厚朴还可以治疗气血痹，死肌。气血不能正常化生，就会出现痹症，而脾也主肌肉。腹部胀满也是脾虚的表现，这个在《伤寒论》太阴篇提纲“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”说的就是脾病的主要症状就是腹部胀满。厚朴可以去腹胀满，所以我认为厚朴就是温脾的。消痰下气，脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰饮上逆范肺就会咳嗽，喘。下气，下的也是浊阴之气。我们用厚朴，常常和枳实搭配运用，厚朴偏于下无形之气，枳实偏于有形之实。这个今天我们就不拓展去讲了，大家知道这句就行了。而厚朴和枳实（枳壳）还有一个区别，厚朴偏于横散，枳实（枳壳）偏于下行。

我们在看看杏仁（杏子），杏仁，味甘、苦，性温，有小毒。主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创、寒心，奔豚。其主治于厚朴类似。寒心，心寒，心阳不足的意思。奔豚也是浊阴上冲。机理都类似，这里不过多的讲，为什么用了厚朴，还要用杏仁呢？喘家，经常有哮喘现象的人，而久病必入络，大家看电视，都应该知道，一个久咳病人，经常咳嗽。一天突然发现，咳嗽着，突然用手帕（这电视剧中都要多这手帕一个道具）一扪口，悄悄（细节都是悄悄的）打开手帕。。。。。血，手帕上有血，这手帕有血，都表示这个角色命不长亦。这就是久病入络，咳血就是肺络破裂的表现。而杏仁，这杏仁的表面是有脉络的，味苦入心，而皮有络，说明杏仁可以通血络，产乳，杏仁可以产乳，这个乳，对于女士而言，乳为精血所化生，杏仁可以助精血化生，故而可以产乳。这里就不拓展讲太多了。归纳就是一句话“久患咳喘的人，必然血络受堵，而这个时候如果脾阳不振而出现浊阴犯肺的情况（太阳中风），我们就用桂枝汤加厚朴杏仁来治疗就可以了”。【原方组成】桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）芍药三两大枣十二枚（擘）厚朴二两（炙，去皮）杏仁五十枚（去皮尖）。这个炙在甘草前面，炙甘草，生姜。也就是桂枝汤原方加厚朴，杏仁。今天就讲这么多。