治疗一例急性扁桃体发炎案

治疗一例急性扁桃体发炎案

（ 作者：王家伟  2020-05-26）

患者男，24岁，咽干咽痛1日就诊。刻诊：咽干咽痛，饮水痛甚，口干口渴，欲饮冷水，扁桃体2度肿大，大便2日未解。舌红，苔薄白，双脉弦有力。余无不适。

【一诊】2020年5月22日就诊，处方：白虎加人参汤。

方子组成：（20200522）生石膏50克、知母18克、炙甘草9克、大米60克、党参9克、桔梗15克。一剂，水煎服。

处方思路：（1）口干，口渴多饮，欲饮冷水，为阳明证，方选白虎加人参汤。（2）咽痛，加桔梗。

服药反馈：5月22日服药一剂后，口干口渴，咽干咽痛缓解，饮水已不痛。但当晚22点出现恶寒发热不汗出，体温最高38.9度。

【二诊】2020年5月22日晚就诊，处方：“大柴胡汤+葛根汤+新加升降散”。

方子组成：（20200522）柴胡24克、黄芩9克、枳实9克、白芍9克、生姜5片、大枣5枚、半夏15克、大黄5克、葛根45克、桂枝9克、麻黄15克、僵蚕9克、片姜黄9克、蝉蜕9克、栀子6克、淡豆豉15克、薄荷6克、连翘9克、生石膏30克、桔梗15克、马勃15克。一剂，水煎服。

治疗思路：

（1）患者在急性扁桃体炎的病程中出现恶寒发热不自汗等太阳伤寒证，当需解表发汗，才能退热。这里用到了自己处理外感发热的常用方，小柴胡汤合葛根汤加生石膏。

（2）患者不大便2日，故易小柴胡汤为大柴胡汤。

（3）新加升降散是治疗化脓性扁桃体炎的专方，处理扁桃体炎一个比较头痛的问题是稳定控制体温，新加升降散(僵蚕、片姜黄、蝉蜕、大黄、栀子、淡豆豉、连翘、薄荷)是专门针对这一问题的利器，我并不清楚病人会不会反复发热，但未雨绸缪，在治疗之初就合用该方剂。马勃、桔梗处理咽痛。

服药反馈：5月23日凌晨5点测体温，已恢复正常36.9度，早晨7点又测体温为37度。患者自述昨晚大汗出，咽干咽痛明显缓解，但轻微鼻塞，咽痒咳嗽咳黄痰。

【三诊】2020年5月23日就诊，处方：“麻杏石甘汤+新加升降散”。

方子组成：（20200523）麻黄12克、杏仁20克、炙甘草9克、生石膏30克、僵蚕9克、片姜黄9克、蝉蜕9克、栀子6克、淡豆豉15克、薄荷6克、连翘9克、桔梗15克、马勃15克、大黄2克。一剂，水煎服。

处方思路：鼻塞太阳表证，咳嗽咳黄痰，为阳明证，方选麻杏石甘汤，其余处方思路未变。

服药反馈：5月23日下午，患者已服药一剂，出现鼻塞、流清涕，咽痒咳嗽咳稀白痰，大便一日两次，便稀。体温稳定在37度以下，未再发热。

【四诊】2020年5月23日晚就诊，处方：“小青龙汤加石膏合新加升降散”。

方子组成：（20200523）麻黄9克、白芍9克、炙甘草9克、桂枝9克、半夏15克、细辛9克、干姜15克、五味子15克、僵蚕9克、片姜黄9克、蝉蜕9克、栀子6克、淡豆豉15克、薄荷6克、连翘9克、生石膏30克、大黄2克、桔梗10克、马勃15克。一剂，水煎服。

处方思路：鼻塞、流清涕多，咳嗽、咳稀白痰，大便稀为太阳表证夹水饮，可能与治疗过程中过用凉药有关，故使用小青龙汤纠正用药偏颇。

服药反馈：5月23日晚7点，患者开始服用上方，服药后咳嗽反而较下午频繁，咳稀白痰，入睡后未再咳嗽。5月24日早晨，测体温36.9度。鼻塞较昨日明显缓解，已通气，流黄白鼻涕，咽痒缓解，咳嗽次数、咳痰量明显减少，但早上9点半测体温，37.8度，自述头昏，纳差。

【五诊】2020年5月24日就诊，处方：“小柴胡汤+麻杏石甘汤+新加升降散”。

方子组成：（20200524）柴胡24克、黄芩9克、党参9克、生姜5片、炙甘草9克、大枣5枚、半夏15克、大黄2克、葛根45克、桂枝9克、麻黄9克、杏仁20克、生石膏30克、僵蚕9克、片姜黄9克、蝉蜕9克、栀子6克、淡豆豉15克、薄荷6克、连翘9克，一剂，水煎服。

处方思路：（1）服小青龙汤证后，病人鼻塞，咳嗽等症状并没有霍然而愈，只是鼻子较前通畅，鼻涕、痰量较前减少，说明小青龙汤处理掉病程中出现的痰饮，服药后咳嗽排痰增多，可能是身体清除痰饮的方式。（2）刻下仍鼻塞、痰色转黄，考虑病情向阳明热证转化，故太阳表证方又调整为麻杏石甘汤；发热、纳差，头昏合方小柴胡汤、新加升降散。

服药反馈：5月24日患者服药1小时后(大约11点30)测体温，仍为37.8度，嘱咐患者午休前继续服药一次。下午4点测体温，已恢复正常。晚9点测体温，36.9度。食欲恢复，鼻子通畅，有痰才咳嗽，咳黄白痰、量少，无明显咽干咽痛。

5月25日早晨，体温稳定，除轻微咳嗽、咳痰外余无不适，继续服用上方一剂，监测体温。

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