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甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。临床上可根据病变发生的部位分为原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征，其中以原发性甲减最为常见。 甲减的临床诊断目前已经有相对完善的流程，但由于甲减发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征，因此在鉴别诊断方面相对复杂，本文将就此问题进行简单整理。 在介绍甲减的鉴别诊断之前，我们需要先熟悉甲减的诊断标准[1]： 
图1 甲状腺功能减退症的诊断流程 注：↑表示升高；↓表示降低。TSH：促甲状腺激素；FT4：游离甲状腺素；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素（下同）甲减患者主要以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要临床表现，但早期患者或病情轻微者常没有明显体征。较为典型的临床表现主要有：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。同时，与甲状腺功能亢进相似，甲减也有较易分辨的面部特征可以辅助临床医生进行诊断，典型的甲减面容包括：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕。也常伴有皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿等皮肤改变。临床诊断甲减需要结合患者的体征及实验室检查进行判断（图2）。
图2 甲减的诊断标准（点击可查看大图） 2019年发布的《甲状腺功能减退症基层诊疗指南》提出了4类疾病和甲减之间的鉴别[1]。 ESS不是由甲状腺疾病引起的，而是在严重的慢性消耗性、全身性疾病（营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等）的情况下，机体对疾病的适应性反应。由于超过一半的ESS患者可以表现出血清T3浓度降低[2]，临床上可与甲减混淆。ESS的严重程度一般与T3降低的程度相关，严重病例也可出现T4水平降低。由于ESS患者的血清T3下降主要出现在慢性消耗性疾病发作后24小时，因此可从病史切入，并结合实验室指标进行鉴别。原发性甲减时由于T3、T4分泌减少，对下丘脑TRH和垂体TSH反馈抑制作用减弱，导致 TRH分泌增加，刺激垂体，导致垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳，酷似垂体催乳素瘤。为鉴别这两种疾病，可行垂体MRI检查，必要时予试验性甲状腺激素替代治疗相鉴别。慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血TT3、TT4下降（甲状腺素结合球蛋白减少所致）和血胆固醇增高等表现，肾功能有明显异常。甲减一旦累及心脏，可以出现心包积液和心力衰竭。此时需与其他原因导致的心包积液鉴别，避免延误治疗时机。心脏扩大、血液动力学、心电图的改变以及血清酶的变化有助于鉴别。甲减所致的上述改变经甲状腺激素治疗后，如没有并存的器质性心脏病，可恢复正常。根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查,以 TSH>4.2mIU/L为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。女性患病率高于男性，随年龄增长患病率升高。单纯TSH水平升高就可以导致冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭、动脉粥样硬化、全因死亡发生的危险性增加，可以导致妊娠妇女流产、早产等不良妊娠结局，甚至可以影响后代的智力发育。 因此，甲减的诊断与鉴别诊断应被内分泌医生熟知。 首发：医学界内分泌频道
整理：妮娜
审核：主治医师 徐乃佳 责编：Amelia
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