甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）

常见病因

甲减发病机制因病因不同而异。

原发性甲减中自身免疫损伤是最常见的原因，其次为甲状腺破坏，包括手术、治疗。

临床如何识别？

1．临床表现^[4,5]：

成年人甲减常隐匿发病，进展缓慢，早期症状缺乏特异性。典型症状经常在几个月甚至几年后才显现出来，主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。

（1）低代谢症候群：畏寒、少汗、乏力、体重增加、行动迟缓、言语缓慢，音调低哑。因血循环差和产热减少，体温可低于正常。

（2）精神神经系统：轻者有记忆力、注意力、理解力和计算力减退，嗜睡，反应迟钝。重者可表现为痴呆、幻想、木僵、可出现黏液性水肿昏迷。

（3）心血管系统：心率减慢，每搏量减少，静息时心输出量降低，外周血管阻力增加，脉压减小。患者可伴有血压增高，久病者易并发动脉粥样硬化症及冠心病。由于心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。在应用甲状腺激素治疗期间会诱发或者加重心绞痛。原发性甲减出现心脏扩大，心包积液，称之为甲减性心脏病。

（4）消化系统：食欲减退，腹胀、便秘，偶尔会导致黏液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。

（5）内分泌系统：长期甲减可引起腺垂体增大、高催乳素血症，女性溢乳、男性乳房发育。儿童甲减可致生长发育迟缓。

（6）血液系统：需氧量减少、促红细胞生成素生成不足、吸收不良、摄入不足、月经量多而致失血及胃酸缺乏导致铁吸收减少，上述原因都可以导致贫血。白细胞总数和分类计数、血小板的数量通常正常。血浆凝血因子Ⅷ和Ⅸ浓度下降、毛细血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，均易导致出血倾向。

（7）呼吸系统：可有胸腔积液，只在极少情况下才引起呼吸困难。阻塞性睡眠呼吸暂停比较常见，在甲状腺功能恢复正常后可逆转。

（8）生殖系统：婴儿期甲减如果不及时治疗会导致性腺发育不全。幼年期甲减会造成青春期延迟。成年女性重度甲减可伴性欲减退和排卵障碍、月经周期紊乱和月经量增多、不孕。男性甲减可致性欲减退、阳痿和精子减少。

（9）肌肉与骨关节系统：肌肉无力，可有肌萎缩。部分患者伴关节疼痛和关节腔积液。

（10）黏液性水肿昏迷：为甲减最严重的并发症。临床表现为嗜睡、低体温（<35 ℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，危及生命。多见于老年人或长期未获治疗者，多在寒冷时发病。诱发因素为严重全身性疾病、中断甲状腺激素治疗、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。

2. 其他相关病史：

仔细的病史询问和体格检查对甲减的诊断和鉴别诊断非常重要。

（1）既往史：患者初次就诊时需询问既往甲状腺疾病史和治疗史如自身免疫疾病史、甲状腺手术史、颈部放射治疗史、垂体疾病史，女性需询问有无产后大出血史。

（2）药物应用史：碳酸锂、胺碘酮、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氰酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等。

（3）饮食习惯：是否食用加碘盐，是否长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。

（4）家族史：一级亲属是否有自身免疫性甲状腺疾病史。

3. 体征：

（1）甲减面容：称为'面具脸'，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。眉毛外1/3稀疏脱落，男性胡须稀疏。

（2）皮肤：干燥粗糙，皮温降低，由于高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色。毛发干燥稀疏，双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷。

（3）神经系统：跟腱反射时间延长，膝反射多正常。

（4）心血管系统：心动过缓、心音减弱、心界扩大。心包积液表现为心界向双侧增大，随体位而变化，坐位心浊音界呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增大。

（5）消化系统：肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。

4. 实验室检查：

（1）甲状腺功能评估指标：包括血清TSH、总甲状腺素（TT₄）、游离甲状腺素（FT₄）、总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）。血清TSH及FT₄是诊断原发性甲减的首选指标。血清TT₃、FT₃在轻症患者可在正常范围，在严重患者降低。

原发性甲减血清TSH升高先于T₄的降低，故血清TSH是评估原发性甲状腺功能异常最敏感和最早期的指标。

亚临床甲减仅有血清TSH增高，而血清TT₄、FT₄、TT₃、FT₃正常。

临床甲减血清TSH升高，TT₄、FT₄降低，严重时血清TT₃和FT₃减低。

垂体性和/或下丘脑性甲减，TT₄、FT₄降低，通常TSH正常或降低。

由于TT₃、TT₄受甲状腺素结合球蛋白、白蛋白、糖皮质激素、性激素等的影响，故测定FT₃、FT₄比TT₃、TT₄更敏感、准确。

（2）甲状腺自身抗体：TPOAb、TgAb阳性，提示甲减是由自身免疫性甲状腺炎所致。

（3）其他：

①外周血常规：轻、中度贫血，多为正细胞正色素性贫血，大细胞性贫血也可发生。

②脂质代谢异常：常见血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。

③其他生化检查：血清磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸转移酶升高。血胡萝卜素升高。

④催乳素：严重的原发性甲减患者可伴血催乳素升高。

5．其他辅助检查：

（1）心功能检查：心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶见P-R间期延长。心脏多普勒检查可有心肌收缩力下降，射血分数减低。心包积液。

（2）X线检查：骨龄延迟、骨化中心骨化不均匀、呈斑点状（多发性骨化灶）有助于呆小病的早期诊断。X线胸片可见心脏向两侧增大，可伴心包或胸腔积液。

（3）甲状腺核素扫描：可发现异位甲状腺（舌骨后、胸骨后、纵隔内和卵巢甲状腺等）。如果先天性一侧甲状腺缺如，对侧甲状腺因代偿而出现显像增强。

（4）其他检查：当甲状腺肿大或甲状腺结节的性质不明时，可行甲状腺细针穿刺细胞学检查。当高度疑为遗传性甲减时，可检测TSH受体、甲状腺激素受体、TPO、钠碘同向转运体等基因是否突变，以明确病因。

诊断标准与诊断流程

1．诊断标准：

（1）甲减的症状和体征。

（2）血清TSH增高，TT₄、FT₄降低，即可诊断原发性甲减。

（3）血清TSH增高，TT₄、FT₄和TT₃、FT₃正常，为亚临床甲减。

（4）血清TSH减低或正常，TT₄、FT₄降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。

（5）如TPOAb和/或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。

2. 诊断流程

注：TSH促甲状腺激素；FT₄游离甲状腺素；甲减甲状腺功能减退症；TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb甲状腺球蛋白抗体；TRH促甲状腺激素释放激素；↑升高；↓降低

3. 鉴别诊断

（1）甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS：

也称低T₃综合征，非甲状腺疾病引起，而是在严重的慢性消耗性、全身性疾病的情况下，机体对疾病的适应性反应。慢性消耗性疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。主要表现在血清TT₃、FT₃水平减低，反T₃（reverse T₃，rT₃）水平增高，血清TSH水平正常或轻度升高。疾病的严重程度一般与T₃降低的程度相关，严重病例也可出现T₄水平降低。ESS的发生是由于：①5′-脱碘酶的活性受到抑制，外周组织中T₄向T₃转换减少；②T₄的内环脱碘酶被激活，T₄转换为rT₃增加，故血清T₃减低，血清rT₃增高。ESS患者不需甲状腺激素替代治疗。

（2）垂体催乳素瘤：

原发性甲减时由于T₃、T₄分泌减少，对下丘脑TRH和垂体TSH反馈抑制作用减弱，导致TRH分泌增加，刺激垂体，导致垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳，酷似垂体催乳素瘤。可行垂体MRI检查，必要时予试验性甲状腺激素替代治疗相鉴别^[1,4,5]。

（3）水肿：

慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血TT₃、TT₄下降（甲状腺素结合球蛋白减少所致）和血胆固醇增高等表现，肾功能有明显异常、测定TSH和FT₄、FT₃水平可帮助鉴别。

（4）心包积液：

需与其他原因导致的心包积液鉴别。心脏扩大、血液动力学、心电图的改变以及血清酶的变化有助于鉴别。甲减所致的上述改变经甲状腺激素治疗后，如没有并存的器质性心脏病，可恢复正常。

基层医疗机构转诊建议

1．紧急转诊：

甲减患者有嗜睡、木僵、精神异常、体温低下等情况，考虑黏液性水肿昏迷时，应立刻转诊。转诊前紧急处置：保温，但避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足；补充糖皮质激素，静脉滴注氢化可的松200~ 400 mg/d；对症治疗，伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施；其他支持疗法。

2．普通转诊：

（1）首次发现甲减，病因和分类未明者，或疑似继发性甲减患者。

（2）甲减患者合并心血管疾病、其他内分泌疾病、甲状腺明显肿大或结节性质不明等情况，基层医疗机构处理困难者。

（3）经3~6个月规范治疗后血清TSH和甲状腺激素水平不达标者。

（4）呆小症、幼年甲减者，年龄<18岁发现甲状腺功能异常者。

（5）甲减患者计划妊娠及妊娠期，或妊娠期间初次诊断甲减者。

如何治疗？

（一）一般治疗

注意保暖，避免感染等各种应激状态。有贫血者可补充铁剂、维生素B₁₂和叶酸，缺碘者应补碘。

（二）药物治疗

主要采用左甲状腺素（L-T₄）单药替代治疗，一般需要终生用药。

L-T₄治疗的剂量取决于甲减的程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。

临床甲减、甲状腺功能明显减退，成人L-T₄替代剂量按照标准体重计算为1.6~1.8 μg·kg^-1·d^-1，儿童约2.0 μg·kg^-1·d^-1，老年人约1.0 μg·kg^-1·d^-1，甲状腺癌术后患者约为2.2 μg·kg^-1·d^-1，妊娠时替代剂量需要增加20%~30%。

甲状腺功能完全缺失，如甲状腺全切术后和/或放射碘治疗后、中枢性甲减患者，替代剂量较高；自身免疫性甲减和亚临床甲减剂量较少。

起始剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据患者年龄、心脏状态、特定状况确定。年轻体健的成年人可以完全替代剂量起始；一般人群起始剂量25~50 μg/d，每3~7天增加25 μg，直至需要的剂量；老年人、有心脏病者应小剂量起始，如12.5 μg/d起始，缓慢加量，如每1~2周增加12.5 μg。妊娠妇女则应完全替代剂量起始或尽快增至治疗剂量。

L-T₄的半衰期约7 d，口服L-T₄吸收约70%，故可每天服药1次，早餐前30~60 min服用，或睡前。不应与干扰L-T₄吸收的药物同服，服用间隔应>4 h，以免影响L-T₄的吸收和代谢。肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T₄的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T₄的清除。甲减患者同时服用这些药物时，需要注意调整L-T₄剂量^[1,4,5]。

L-T₄替代治疗后4~8周监测血清TSH，治疗达标后，每6~12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率。原发性甲减根据TSH水平调整L-T₄剂量，治疗目标个体化。中枢性甲减依据FT₄水平，而非TSH调整治疗剂量。替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。

碘塞罗宁（liothyronine sodium）是人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠（T₃），作用快，持续时间短，适用于黏液性水肿昏迷的抢救。干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T₃含量过高，已很少使用。

（三）亚临床甲减的治疗

重度亚临床甲减（TSH≥10.0 mIU/L）患者，建议给予L-T₄替代治疗，治疗的目标与临床甲减一致。

轻度亚临床甲减（TSH<10.0 mIU/L）患者，如果伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T₄治疗。治疗过程中要监测血清TSH，以避免过度治疗。老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议，治疗应谨慎选择，治疗后TSH控制目标要适当放宽。

对于甲状腺功能正常、单纯甲状腺自身抗体阳性的患者，如果是普通人群，无需L-T₄或应用免疫调节药物治疗，需要每年监测甲状腺功能和抗体。