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甲减，全称是甲状腺功能减退症，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征[1]。本文主要依据《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）》和《甲状腺功能减退症基层合理用药指南》，梳理了甲减的症状、诊断以及治疗方案，以供学习。  症状和体征 01 症状 主要表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降。轻者无特异性症状，典型者表现为畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、嗜睡、女性月经周期紊乱或月经量过多、不孕等；重症患者可发生黏液性水肿昏迷。 体征： · “甲减面容”：面色苍白、眼睑和/或颜面水肿、唇厚舌大、毛发稀疏、神情淡漠； · 皮肤干燥粗糙，皮温降低，由于高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色； · 少数患者出现胫前黏液性水肿；累及心脏可出现心包积液和心力衰竭等。 02 分类 根据病变发生部位分：原发性甲减、中枢性甲减和甲状腺激素抵抗综合征； 根据甲状腺功能减退的程度分：临床甲减和亚临床甲减； 根据病因分：自身免疫性甲减、药物性甲减、甲状腺手术后甲减、131I治疗后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。 03 病因 原发性甲减： 自身免疫损伤是最常见的原因，其次为甲状腺破坏，包括手术、131I治疗。 中枢性甲减或继发性甲减： 少见，是由于下丘脑或垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺激素（TSH）合成和分泌减少所致。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死是较常见的原因。 诊断和转诊[1-2] 01 诊断标准 · 甲减的症状和体征； · 血清TSH增高，TT4、FT4降低，即可诊断原发性甲减； · 血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，为亚临床甲减； · 血清TSH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变； · 如TPOAb或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。 02 基层医疗机构转诊建议 1.紧急转诊： 甲减患者有嗜睡、木僵、精神异常、体温低下等情况，考虑黏液性水肿昏迷时，应立刻转诊。 转诊前紧急处置：保温，但避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足；补充糖皮质激素，静脉滴注氢化可的松200-400mg/d；对症治疗，伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施；其他支持疗法。 2.普通转诊： · 首次发现甲减，病因和分类未明者，或疑似继发性甲减患者； · 甲减患者合并心血管疾病、其他内分泌疾病、甲状腺明显肿大或结节性质不明等情况，基层医疗机构处理困难者； · 经3-6个月规范治疗后血清TSH和甲状腺激素水平不达标者； · 呆小症、幼年甲减者，年龄<18岁发现甲状腺功能异常者； · 甲减患者计划妊娠及妊娠期，或妊娠期间初次诊断甲减者。 甲减的治疗[1-2]  01 治疗目标 原发性临床甲减： 甲减的症状和体征消失，血清TSH、FT4、TT4维持在正常范围； 继发于下丘脑或垂体的甲减： 治疗目标非血清TSH，而是FT4、TT4达到正常范围。 02 一般治疗 注意保暖，避免感染等各种应激状态。有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸，缺碘者应补碘。 03 药物治疗 原发性甲减：根据TSH水平调整L-T4剂量，治疗目标个体化。 中枢性甲减：依据TT4、FT4水平，而非TSH水平调整治疗剂量。替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床或亚临床甲状腺功能亢进症。  1.左甲状腺素（L-T4） 治疗甲减的药物主要是甲状腺激素类，首选左甲状腺素（L-T4）单药替代治疗，多数需要终生服药。 L-T4治疗剂量： 成人L-T4替代剂量按照标准体重计算为1.6-1.8（单位：μg·kg-1·d-1，下同），儿童约2.0，老年人约1.0，甲状腺癌术后约为2.2，妊娠时替代剂量需要增加20%-30%。 用法和用量: 口服，宜晨起空腹（早餐前至少半小时）或睡前服用，均为每天1次。 特殊人群用药： 老年人、有心脏病者宜小剂量起始12.5μg/d，每1-2周增加12.5μg，缓慢增加剂量；妊娠期起始50-100μg/d，尽快增至治疗剂量。 注意事项： 同时服用氢氧化铝、碳酸钙、硫糖铝、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、氯喹等药物时，需调整L-T4用量； 用药期间尽量避免食用含大豆制品； L-T4替代治疗后4-8周需监测血清促甲状腺激素（TSH）。 2.干甲状腺片 干甲状腺片是猪甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3超生理剂量，已很少使用。 3.碘塞罗宁 碘塞罗宁是人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠（T3），作用快，持续时间短，适用于黏液性水肿昏迷的抢救。 04 其他甲减的治疗方案  1.亚临床甲减 · 重度亚临床甲减（TSH≥10.0 mIU/L）患者，建议给予L-T4替代治疗； · 轻度亚临床甲减（TSH<10.0 mIU/L）患者，如伴有TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。治疗过程中监测血清TSH，以避免过度治疗； 老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议，治疗应谨慎选择，治疗后TSH控制目标要适当放宽。 2.妊娠期甲减的治疗 · L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物。 · 计划妊娠并应用L-T4治疗的甲减患者，调整L-T4剂量，TSH<2.5 mIU/L后再妊娠。 · 妊娠期初诊患者应立即予以L-T4治疗。妊娠期初诊的亚临床甲减患者要根据TSH升高的程度决定治疗剂量。TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50 μg/d；TSH>8.0 mIU/L，L-T4的起始剂量75 μg/d；TSH>10.0 mIU/L，L-T4的起始剂量100 μg/d。TSH控制目标为妊娠期特异参考范围下1/2或<2.5 mIU/L。 · 产后及哺乳期的甲减患者，可继续服用L-T4治疗，根据普通人群的TSH及FT4正常参考范围调整药物剂量。 3.黏液性水肿昏迷的治疗 · 首选碘塞罗宁静脉注射，首次40-120 μg，以后每6小时5-15 μg，至患者清醒改为口服。或首次静注L-T4 200-400 μg，以后每日注射1.6 μg/kg，待患者苏醒后改为口服。如无注射剂，可碘塞罗宁片剂鼻饲（20-30 μg/次，每4-6小时1次）或L-T4片剂（200-400 μg/d）或干甲状腺片（30-60 mg/次，每4-6小时1次），清醒后改为口服。有心脏病者起始量为常规用量的1/5-1/4。 · 吸氧、保温、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气； · 氢化可的松静脉滴注, 200-400 mg/d，待患者清醒及血压稳定后减量； · 根据需要补液，但是入水量不宜过多，并监测心肺功能、水电解质、酸碱平衡及尿量等； · 控制感染，治疗原发疾病；其他支持疗法并加强护理。 由中国继续医学教育网编辑整理 参考文献： [1].甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志2019,18(11):1022-1028 [2].甲状腺功能减退症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):520-522.  |
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