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甲状腺功能减退症的诊治
王旸 肖丽霞
甲状腺功能减退症（hypothyroidism），简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。甲减的发病率有地区及种族的差异，碘缺乏地区的发病率明显较碘供给充分地区高。女性较男性多见，且随年龄增加，患病率上升。女性每年临床型甲减发病率为3.5：1000，男性为0.6：1000；60岁以后比例明显升高。新生儿甲减发病率约为1/4000，青春期甲减发病率降低，成年期后则再次上升。
【病因】
甲减病因较复杂，以原发者多见（占全部甲减的95%以上），其次为垂体性，其他均少见。
甲减的病因分类
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原发性（primary）或甲状腺性甲减 |
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获得性 |
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破坏性损害 |
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桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎） |
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特发性粘液性水肿（可能系桥本甲状腺炎的后果） |
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甲状腺全切或次全切除术后 |
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甲亢131I治疗后 |
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晚期GD |
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颈部疾病放射治疗后 |
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亚急性甲状腺炎（一般属暂时性） |
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胱氨酸病 |
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甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌、转移癌或淀粉样变性等浸润） |
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TH合成障碍 |
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缺碘性地方性甲状腺肿 |
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碘过多（每日摄入碘＞6mg，见于原有甲状腺疾病者） |
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药物诱发（碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、
保泰松、硫氢酸盐等） |
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致甲状腺肿物质（长期大量食用某些卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等） |
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先天性 |
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孕妇缺碘或口服过量ATD的婴儿 |
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先天性甲状腺不发育 |
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异位甲状腺 |
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TSH不敏感综合征 |
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TH合成障碍（NIS基因突变、TPO基因突变、Tg基因突变、
碘化酶基因突变、脱碘酶基因突变等） |
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TSH受体基因突变（TSH不敏感综合征） |
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TRH受体基因突变 |
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继发性（secondary）或垂体性甲减 |
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垂体肿瘤 |
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垂体手术或放射治疗后 |
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Sheehan综合征 |
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先天性TSH分泌异常 |
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TRH受体基因突变 |
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给予多巴胺、肾上腺皮质激素和/或重症疾病 |
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三发性（tertiary）或下丘脑性甲减 |
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肿瘤 |
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慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 |
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放射治疗后 |
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TH不敏感综合征（组织对TH抵抗） |
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垂体和周围组织联合不敏感型 |
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选择性外周对TH不敏感型 |
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消耗性甲减 |
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血管瘤 |
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血管瘤相关性肿瘤
血管内皮细胞瘤 |
【分类】
一、根据病变发生的部位分：1、原发性甲减：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减。原发性甲减的病因中，自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因占90%以上。2、中枢性甲减或继发性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减，其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的常见病因。3、甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。
二、根据病变的原因分：药物性甲减；手术后或131I治疗后甲减；特发性甲减；垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
三、根据甲状腺功能减低的程度分：临床甲减和亚临床甲减。
四、根据甲减起病时年龄分：1、呆小病（克汀病）：功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿期者。2、幼年甲状腺功能减退症：功能减退始于发育前儿童期，严重时称幼年黏液性水肿。3、甲状腺功能减退症：功能减退始于成人期者，严重者称黏液性水肿。
【病理】
甲状腺的萎缩性病变多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎，早期腺体有大量淋巴细胞、浆细胞等炎症性浸润，久之腺泡受毁损代之以纤维组织，残余滤泡变得矮小，滤泡萎缩，上皮细胞扁平，泡腔内充满胶质。呆小病者除由于激素合成障碍一类甲状腺腺体增生肥大外，一般均呈萎缩性改变，甚而发育不全或缺如。甲状腺肿大伴大小不等的多结节者常见于地方性甲状腺肿，由于缺碘所致；慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期也可伴有结节；药物所致者的甲状腺可呈代偿性弥漫性肿大。
原发性甲减由于甲状腺激素减少，对垂体的反馈抑制减弱而使促甲状腺素细胞增生肥大，嗜碱性细胞变性，久之腺垂体增大，甚或发生腺瘤，或同时伴高泌乳素血症。垂体性甲减患者的垂体萎缩，但亦可发生肿瘤或肉芽肿等病变。
甲状腺外组织的病理变化有皮肤角化，真皮层有黏多糖沉积，PAS染色阳性，形成黏液性水肿。内脏细胞间质中有同样物质沉积，严重病例有浆膜腔积液。骨骼肌、平滑肌、心肌均有间质水肿，横纹消失，肌纤维肿胀断裂并有空泡。脑细胞萎缩、胶质化和灶性蜕变。肾小球和肾小管基底膜增厚，系膜细胞增生。胃肠粘膜萎缩以及动脉粥样硬化等。
【临床表现】
甲减可影响全身各系统，其临床表现并不取决于甲减的病因，而是与甲状腺激素缺乏的程度有关。甲减发生于胎儿和婴幼儿时，由于大脑和骨骼的生长发育受阻，可致身材矮小和智力低下，多属不可逆性。成年型甲减主要影响代谢及脏器功能，及时诊治多可逆。
一、成人型甲减 最早症状是出汗减少、怕冷、动作缓慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、记忆力智力减退、食欲欠佳、体重增加、大便秘结等。
1、低代谢症候群 疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力明显减退，注意力不集中。因周围血循环差和能量产生减少以致异常怕冷，无汗，体温低于正常。
2、黏液性水肿面容 面部表情淡漠，面颊及眼睑虚肿。面色苍白，贫血或带黄色或陈旧性象牙色。由于交感神经张力降低，对Müller's肌的作用减弱，故眼睑常下垂，眼裂狭窄。部分病人伴轻度突眼，可能与眼眶内球后组织黏液性水肿有关。鼻、唇增厚，发音不清，言语缓慢、音调低哑，头发干燥、稀疏、脆弱、睫毛和眉毛脱落（尤以眉梢为甚）。男性胡须生长缓慢，这是由于T3缺乏后，毛囊初生期的细胞功能低下，活性明显下降所致。
3、皮肤苍白或呈姜黄色 因甲状腺激素缺乏使皮下胡萝卜素转变为维生素A及维生素A生成视黄醛的功能减弱，致高β-胡萝卜素血症，加以贫血肤色苍白，且皮肤粗糙、少光泽，皮肤厚而冷凉，多鳞屑和角化，尤以手臂、大腿为明显。指甲生长缓慢、厚脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛脱落。
4、精神神经系统 反应迟钝、嗜睡、理解力和记忆力减退。视力、听觉、触觉、嗅觉均迟钝，伴耳鸣、头晕。精神抑郁或烦躁。有时多虑而有神经质表现，严重者发展为猜疑型精神分裂症。重者多痴呆、幻想，木僵或昏睡，约20%~25%重病者可发生惊厥。因粘蛋白沉积可致小脑功能障碍，出现共济失调或眼球震颤等。还可有手足麻木、痛觉异常。
5、肌肉与关节 主要表现为肌肉松弛乏力，主要累及肩、背部肌肉，也可有肌肉暂时性强直、痉挛、疼痛。偶见重症肌无力。咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉可出现进行性肌萎缩、叩击肌肉时可引起局部肿胀（“肌肿”或“小丘”现象）。肌肉收缩后弛缓延迟、握拳后松开缓慢。深腱反射的收缩期多正常或延长，但驰缓期呈特征性延长，常超过350毫秒（正常240~320毫秒），其中跟腱反射的半驰缓时间延长更为明显，对本病有重要诊断价值。黏液性水肿患者可伴有关节病变，偶有关节腔积液。
6、心血管系统 心动过缓，心音低弱，心输出量减低。由于组织耗氧量和心输出量的减低相平行，故心肌耗氧量减少，较少发生心绞痛和心力衰竭。若甲减者发生心衰应想到合并其他心脏病之可能。心力衰竭一旦发生，因洋地黄在体内的半衰期延长，且由于心肌纤维延长伴有黏液性水肿故疗效常不佳且易中毒。心脏扩大较常见，常伴有心包积液，经治疗后可恢复正常。中、老年妇女可有血压升高，循环时间延长。久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。
7、消化系统 常有厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液性水肿巨结肠。由于胃酸缺乏或维生素B12吸收不良，可致缺铁性贫血或恶性贫血。血清SGOT、LDH及CPK可增高。
8、内分泌系统 肾上腺皮质功能一般比正常低，血、尿皮质醇降低，ACTH分泌正常或降低，ACTH兴奋反应延迟，但无肾上腺皮质功能减退的临床表现，如原发性甲减伴自身免疫性肾上腺皮质功能减退和1型糖尿病称为多发性内分泌功能减退综合征（Schmidt综合征）。长期患本病且病情严重者，垂体和肾上腺功能降低可能发生，在应激或快速甲状腺激素替代治疗时上述病情可加速产生。性欲减退。男性出现阳萎，女性多有月经过多，经期延长及不育症。有时可出现严重功能性子宫出血，为雌激素代谢障碍，FSH及LH分泌异常所致。约1/3患者可有溢乳。
9、呼吸系统 呼吸浅而弱，对缺氧和高碳酸血症引起的换气反应减弱，肺功能改变可能是甲减患者昏迷的主要原因之一。
10、血液系统 甲状腺激素缺乏使造血功能遭到抑制，红细胞生成素减少，胃酸缺乏使铁及维生素B12吸收障碍，加之月经过多以致患者中2/3可有轻、中度正常色素或低色素小红细胞型贫血，少数（约14%）有恶性贫血。血沉可增快。
11、黏液性水肿昏迷 多见于年老、长期未获治疗者，大多在冬季寒冷时发病。诱发因素为严重躯体疾病，甲状腺激素替代中断、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。临床表现为嗜睡、低温（＜35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、肾功能不全而危及生命。MRI可有较特异发现。偶尔可遗留遗忘综合征或其他脑损害后遗症。
二、呆小病 初生时体重较重，不活泼，不主动吸奶，逐渐发展为典型呆小病，起病越早病情越严重。患儿体格、智力发育迟缓、表情呆钝，发音低哑、颜面苍白、眶周浮肿、眼距增宽、鼻梁扁塌、唇厚流涎、舌大外伸、前后囟增大、关闭延迟、四肢粗短、出牙、换牙延迟、骨龄延迟、行走晚且呈鸭步、心率缓慢、心浊音区扩大，腹饱满膨大伴脐疝，性器官发育延迟。
地方性呆小病症群可分为三型：①神经型，由于脑发育障碍，智力低下伴有聋哑，年长时生活仍不能自理；②黏液性水肿型，以代谢障碍为主；③混合型，兼有前两型表现。地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减，智力影响较轻者称Pendred综合征。
三、幼年型甲减 临床表现介于成人型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小病，较大儿童则与成年型相似。
【辅助检查】
一、一般检查
1、血红蛋白和红细胞 由于TH不足，影响促红细胞生成素的合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血；由于月经量多而致失血及铁缺乏可引起小细胞低色素性贫血；少数由于胃酸减少，缺乏内因子和维生素B12或叶酸可致大细胞性贫血。
2、血脂 病因始于甲状腺者，胆固醇常升高；病因始于垂体或下丘脑者胆固醇多属正常或偏低，在呆小病婴儿可无高胆固醇血症。甘油三酯和LDL增高，HDL降低，血浆脂蛋白升高。
3、基础代谢率降低，血胡萝卜素增高，尿17-酮皮质类固醇、17-羟皮质类固醇降低；糖耐量试验呈低平曲线，胰岛素反应延迟。
二、激素测定
1、血清TT4和TT3 T4是甲状腺分泌最多的一种激素，血液中的T4全部由甲状腺分泌而来，所以外周血TT4浓度能很好反映甲状腺功能状态。T3是TH中的主要活性成分，T3与TBG的结合亲合力明显低于T4。与T4不同，血清中T3仅5%~20%由甲状腺直接分泌而来，80%以上的是在外周组织通过T4脱碘而成。较重甲减患者的血TT3和TT4均降低，而轻型甲减的TT3不一定下降，故诊断轻型甲减和亚临床甲减时，TT4较TT3敏感。
2、血清FT4和FT3 FT4与FT3不受血清中TBG变化的影响，直接反映了甲状腺的功能状态，其敏感性和特异性均明显高于TT3和TT4。甲减患者一般两者均下降，轻型甲减、甲减初期多以FT4下降为主。
3、TSH 甲状腺性甲减，TSH可升高；而垂体或下丘脑性甲减，则偏低乃至测不出，可伴有其他腺垂体激素分泌低下。
4、TgAb和TPOAb 在自身免疫性甲状腺炎中，两种抗体的滴度很高，阳性率几乎达100%。亚临床型甲减患者存在高滴度的TgAb和TPOAb，预示为AITD，进展为临床型甲减的可能性大，约50%~90%的GD患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb，同样，持续高滴度的TgAb和TPOAb常预示日后发生自发性甲减的可能性大。
三、动态试验
1、TRH兴奋试验 原发性甲减时血清T4降低，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈延迟反应。TRH兴奋试验也可用于甲减或轻度临界性甲减病人的病情追踪观察。对下丘脑性垂体功能减退者，尤其是FT4正常者可用此试验和TSH节律测定来进一步明确甲状腺异常的程度和性质。
2、过氯酸钾排泌碘试验 此试验适应于诊断酪氨酸碘化受阻的某些甲状腺疾病，阳性见于：①TPO缺陷所致甲减；②Pendred综合征。
四、特殊检查
1、心电图改变 心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期延长（A-V传导阻滞）及QRS波时限增加。有时可出现房室分离节律、Q-T间期延长等异常或发生变异型心绞痛、急性心包填塞等。
2、X线检查 TH作用于骨，影响骨的生长和成熟，尤其与后者关系较密切，故骨龄的检查有助于呆小病的早期诊断。骨骼的X线特征有：成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）。95%呆小病患者蝶鞍的形态异常。7岁以上患儿蝶鞍常呈圆形增大，经治疗后蝶鞍可缩小；7岁以下患儿蝶鞍表现为成熟延迟，呈半圆形，后床突变尖，鞍结节扁平。心影常呈弥漫性双侧增大，可伴心包或胸腔积液。
3、脑电图检查 轻度甲减病人即可有中枢神经系统的功能改变。呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无α波。
4、病理检查 可鉴别甲状腺病变的性质，但一般仅在有甲状腺结节而病因不明时采用。CLT的病理组织学表现相当复杂。穿刺活检如发现多数淋巴细胞浸润有助于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断。慢性侵袭性纤维性甲状腺炎的病理特征为甲状腺结构破坏，为大量纤维组织取代。病变常超出甲状腺范围，侵袭周围组织，产生邻近器官的压迫症状，如吞咽困难、呼吸困难、声嘶、喉鸣等。早期的放射性甲状腺炎有甲状腺水肿和炎症细胞浸润，滤泡崩解，胶质溢出。后期可见间质纤维化，纤维组织大量增生，血管壁增厚、纤维样变，可有血栓形成。
5、影像检查 X线平片检查目前仍是早期诊断呆小病的主要依据。骨骺的出现及融合延迟，骨龄落后于年龄。如在某一年龄阶段有多个应出现的骨骺未出现或一个骨骺的出现明显晚于平均时间即应判断为骨龄延迟。但骨龄测定往往具有较大的误差或正常值范围过大，难以精确评价患儿的实际年龄及骨化中心短期内的动态变化，更不宜用骨龄测定来判断GH的治疗效果。因此，该病的诊断、尤其是疗效的观察仍应结合身高、体重、全身发育和骨代谢的标志物测定综合评价。
6、基因突变分析 包括TSH受体基因分析、T3受体（T3R）基因分析、先天性TPO基因缺陷分析、Tg基因突变分析、先天性TSHβ亚基分析、NIS基因突变分析等。
【诊断】
1、病史：详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢131I治疗、Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。
2、临床表现：本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。
3、体格检查：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生黏液性水肿昏迷。
4、实验室诊断：血清TSH和总T4、游离T4是诊断甲减的第一线指标。原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。血清总T3、游离T3早期正常，晚期减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4正常。
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。
5、其他检查：轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体催乳素瘤鉴别。
【治疗】
1、治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4和FT4值维持在正常范围。左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代；也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。近年来一些学者提出应当将血清TSH的上限控制在<3.0 mIU/L。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4和FT4达到正常范围作为治疗的目标。
2、治疗剂量：治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L-T4替代剂量50-200ug/d，平均125ug/d。按体重计算的剂量是1.6-1.8ug/kg/d。儿童需要较高的剂量，大约2.0ug/kg/d；老年患者则需要较低的剂量，大约1.0ug/kg/d；妊娠时的替代剂量需要增加30％～50％；甲状腺癌术后的患者需要剂量约2.2ug/kg/d，以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。T4的半衰期7 d，所以可以每天早晨服药1次。甲状腺片是动物甲状腺的于制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。
3、服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。<50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量；≥50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏状态，一般从25-50ug开始，每天1次口服，每1～2周增加25ug，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。理想的L-T4服药方法是在饭前服用，与其他药物的服用间隔应当在4 h以上，因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除。甲减病人同时服用这些药物时，需要增加L-T4用量。
4、监测指标：补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间，所以治疗初期，每间隔4-6周测定相关激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查一次有关激素指标。
亚临床甲减 (subclinical hypothyroidism)
文献报道各国普通人群中亚临床甲减的患病率4%～10％，美国为4％～8.5％，我国为0.91％～6.05％。患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可达到20％左右。本病一般不具有特异的临床症状和体征。
因为本病主要依赖实验室诊断，所以首先要先排除其他原因引起的血清TSH增高：（1）TSH测定干扰：被检者存在抗TSH自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高；（2）低T3综合征的恢复期：血清TSH可以增高至5～20mIU/L；机制可能是机体对应激的一种调整；（3）20％的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高(5-l0 mIU/L)；（4）肾功能不全：10.5％的终末期肾病患者有TSH增高，可能与TSH清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋白的甲状腺激素的丢失有关；（5）糖皮质激素缺乏也可以导致轻度TSH增高；（6）生理适应：暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30％~50％。
本病的主要危害是：(1)血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化：部分学者认为，亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素，它可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常。（2）发展为临床甲减：英国whickham前瞻性研究证实，单纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并亚临床甲减每年
发展为临床甲减的发生率分别为2％、3％和5％；我国学者随访100例未接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者5年，29％仍维持亚临床甲减；5％发展为临床甲减；其余66％患者甲状腺功能恢复正常。Logistic回归分析显示，初访时TSH>6 mIU/L(OR=3.4)，甲状腺自身抗体阳性(OR=5.3)，原碘缺乏补碘至碘超足量(OR=8.0)是亚临床甲减患者甲状腺功能不易恢复正常的影响因索。(3)妊娠期亚临床甲减影响后代的智力。
对亚临床甲减的治疗问题一直存在争论。2004年，美国甲状腺学会(ATA)、美国临床内分泌医师学会(AACE)和美国内分泌学会(TES)召开专门会议，达成以下共识：将本病划分为两种情况，第一种是TSH>10 mIU/L，主张给予L-T4替代治疗；治疗的目标和方法与临床甲减一致，替代治疗中要定期监测血清TSH浓度，因为L-T4过量可以导致心房颤动和骨质疏松。第二种是TSH处于4-10 mIU/L之间，不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH 4-10 mIU/L伴TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化，因为这些患者容易发展为临床甲减。
目前对于亚临床甲减的筛查意见也不一致。部分学者建议在高危人群中筛查本病，即60岁以上人群，有甲状腺手术或131I治疗史者，有甲状腺疾病既往史者，有自身免疫疾病个人史和家族史者。
妊娠与甲减
妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。一般认为在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30％～50％，目前国际上部分学者提出2.5 mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，超过这个上限可以诊断为妊娠期甲减。由于妊娠期FT4波动较大，国际上推荐应用TT4评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期间TT4浓度增加，大约为非妊娠时正常值的1.5倍。如妊娠期间TSH正常(0.3-2.5 mIU/L)，仅TT4低于100 nmol/L(7.8ug/d1)，可以诊断为低T4血症。
治疗：妊娠前已经确诊的甲减，需要调整L-T4剂量，使血清TSH达到正常值范围内，再考虑怀孕。妊娠期间，L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30％～50％。既往无甲减病史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L-T4治疗，目的是使血清TSH尽快达到妊娠期特异性正常值范围。国外部分学者提出这个范围应当是0.3-2.5 mIU/L。达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内)。每2-4周测定1次TSH、FT4、TT4，根据监测结果，调整L-T4剂量。TSH达标以后，每6-8周监测1次TSH、FT4、TT4。
黏液性水肿昏迷
黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发。临床表现为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后差，病死率达到20％。
治疗：(1)去除或治疗诱因：感染诱因占35％。(2)补充甲状腺激素：L-T4 300-400ug立即静脉注射，继之L-T4 50-100ug/d，静脉注射，直至患者可以口服后换用片剂。如果没有L-T4注射剂，可将L-T4片剂磨碎后由胃管鼻饲。如果症状无改善，改用T3静脉注射，10ug，每4小时1次，或者25ug，每8小时1次。黏液性水肿昏迷时T4向T3转换受到严重抑制，口服制剂肠道吸收差，补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭。(3)保温：避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足。(4)补充糖皮质激素：静脉滴注氢化可的松200-400 mg/d。(5)对症治疗：伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治
疗措施。(6)其他支持疗法。
中枢性甲减(central hypothyroidism)
本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少。典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现是：TSH减低、TT4减低；但约20％的患者基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高(10 mIU/L)。
本病的患病率为0.005％。高发年龄在儿童和30-60岁成人。先天性原因多由于垂体、下丘脑发育不全等；儿童的病因多源于颅咽管瘤；成人的病因大多是垂体的大腺瘤、垂体接受手术和放射治疗、头部损伤、希恩综合征、淋巴细胞性垂体炎等。接受多巴胺治疗时，由于多巴胺抑制垂体产生TSH，TSH和T4的产生量可以减少60％和56％；在长期L-T4替代治疗的患者，撤除L-T4后，垂体TSH抑制的状态可以持续6周。本病常有性腺、肾上腺受累，应该注意询问相关症状，如女性产后无乳及闭经、男性性功能减退、皮肤色素变浅、腋毛和阴毛脱落等。应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能。
中枢性甲减与原发性甲减鉴别：依靠基础TSH即可鉴别，前者减低，后者升高。当中枢性甲减（主要是下丘脑原因所致的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH刺激试验鉴别。典型的下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后60～90 min)，并持续高分泌状态至120 min；垂体性甲减TRH刺激后TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线(增高<2倍或者增加≤4.0 mIU/L)。
甲状腺激素抵抗综合征(syndromes of resistance to thyroid hormone，SRTH)
本病病因是位于3号染色体的编码甲状腺受体β链基因发生点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低。这种突变的发生率是1/50000。本征有3个亚型：(1)全身型甲状腺激素抵抗综合征(generalized resistance to thyroid hormones，GRTH)；(2)垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征(selective pituitary resistance to thyroid hormones，PRTH)；(3)外周组织选择型甲状腺激素抵抗综合征(selective peripheral resistance to thyroid hormones，perRTH)。
GRTH的临床表现有甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不集中、好动以及静息时心动过速。本病缺乏甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿。75％患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传。实验室检查血清TT4、TT3、FT4增高(从轻度增高到2～3倍的增高)；TSH增高或者正常。本病依据以下4点与垂体TSH肿瘤鉴别：(1)TRH刺激试验：本病TSH增高，垂体TSH肿瘤时无反应；(2)T3抑制试验：本病血清TSH浓度下降，垂体TSH肿瘤时不被抑制；(3)本病时血清α亚单位与TSH的摩尔浓度比例<1；(4)垂体MRI检查：本病无异常，垂体TSH肿瘤存在垂体腺瘤。
PRTH临床表现有轻度甲亢症状，这是因为本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌。垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿。实验室检查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常。本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别，依靠TRH刺激试验和垂体MRI检查。
perRTH实验室检查结果取决于垂体和外周组织对甲状腺激素不敏感的程度和代偿程度。GRTH和PRTH的实验室结果均可出现。有的患者基础TSH水平正常，但是相对于升高的循环T3、T4水平而言，这个TSH水平是不适当的。TRH刺激试验反应正常、T3抑制试验可以抑制；但临床有甲减的表现。
甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)
ESS也称为低T3综合征、非甲状腺疾病综合征(nonthyroid illness syndrome)，并非是甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。这类疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛尔，含碘造影剂等。
ESS的发生机制是I型脱碘酶活性抑制，Ⅲ型脱碘酶活性增强。因为I型脱碘酶负责T4外环脱碘转换为T3，所以T3产生减少，出现低T3血症；Ⅲ型脱碘酶有两个功能，一个是T4转换为反T3(rT3)，另一个是T3脱碘形成T2。本征T4向rT3转换增加，所以血清rT3增加。
ESS实验室检查的特征是血清TT3减低，rT3增高；TT4正常或者轻度增高，TSH正常。疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关。严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征。患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常；但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。本征不需要给予甲状腺激素替代治疗，因甲状腺激素治疗不适当地提高机体代谢率，可能带来副作用。
新生儿甲减
新生儿甲减的发生率是1/4000。原因有甲状腺发育不良(75％)、甲状腺激素合成异常(10％)、下丘脑-垂体性TSH缺乏(5％)、一过性甲减(10％)。一过性甲减的发生原因是由于药物性、高碘和母体甲状腺刺激阻断性抗体(TSBAb)通过胎盘，抑制胎儿的甲状腺功能。大多数病例是散发的。发达国家和我国均实行对新生儿甲减的常规筛查制度。
目前认为，测定新生儿足跟血TSH(试纸法)是最可靠的筛查方法。可疑病例的标准是TSH 20-25 mIU/L。对可疑病例应进一步测定血清TSH和T4。本病的诊断标准是：新生儿1～4周期间，TSH>7 mIU/L，TT4<84 nmol/L(6.5ug/d1)。采集标本时间应当在产后3～5 d内。采血过早，受到新生儿TSH脉冲分泌的影响，出现假阳性；筛查过晚则要延误启动治疗的时间，影响治疗效果。
治疗原则是早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4～6周之内开始。随访研究发现，如果在45 d内启动治疗，患儿5～7岁时的IQ与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患儿的智力发育。治疗药物选择L-T4。L-T4起始剂量10-15ug/kg/d。治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在新生儿正常值的上1/3范围，即129-206 nmoL/L(10-16ug/d1)。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/3范围。血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间，这是由于下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间。一过性新生儿甲减治疗一般要维持2～3年，根据甲状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药。
甲状腺功能减退性心脏病
甲状腺功能减退性心脏病是由于甲状腺素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱，心排血量和外周血流量减少等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。甲减心发病隐匿，进展缓慢，临床表现缺乏特异性，极易漏诊、误诊。其发生机制目前认为是由于长期严重甲状腺素缺乏，心肌细胞代谢降低，心脏组织细胞Na+-K+-ATP酶活性降低，清除粘多糖障碍，细胞间粘蛋白和粘多糖沉积，导致细胞肿胀、变性断裂，间质水肿，出现心脏扩大和电生理异常，心肌的收缩、舒张功能减弱。甲减患者可合并心包积液，其发生率为30%～80%，积液量从小量、中量到大量，尽管积液量很大，但较少发生心包堵塞，可能与积液发生缓慢有关。严重者除心包积液外，还会出现胸腔或腹腔积液。一般认为本病的心肌病变是可逆的，及时使用甲状腺素制剂能使本病获得较好的疗效和预后。甲减心脏病的诊断依据除确诊为甲减外尚应有以下几点：1.肯定的心脏体征如心率减慢或心音减弱、心脏扩大；2.有心电图异常；3.除外其他原因的心脏病；4.上述变化经甲状腺激素治疗后于不同时期内明显好转或临床上完全恢复正常。
本症见于各年龄组人群，以成年人为多见，但老年人的相对发病率高于年轻组。成人原发性甲减性心脏病无论从临床症状和心电图上均无特异性表现，确诊之前有时难以完全排除其他类型心脏病，如冠心病、心包炎等。有时也可与其他心脏病并存。主要临床表现：怕冷、动作迟缓、便秘、声音嘶哑、低粗、舌发硬、口唇增厚、颜面双下肢水肿反复发作。有不同程度心悸、胸闷及呼吸困难等等。本病常合并心包积液，但由于积液发生缓慢，很少出现心脏压塞。甲状腺功能减退常伴有脂质代谢的显著改变，易发生冠状动脉粥样硬化，但因代谢低心肌耗氧量减少，一般不发生心绞痛。在甲状腺激素替代治疗后，可出现心绞痛，心肌梗死或心力衰竭。体检心脏扩大，心音低钝，心率缓慢，但出现充血性心力衰竭者并不多见。典型临床表现为心包积液、心脏无力性扩张和继发性心悸、胸闷、气促等症状，其特点为心动过缓，心音减弱，心脏扩大，心排血量降低，静脉压不高。但由于甲减时机体代谢率降低，心脏对氧的需求量减少，故极少出现心绞痛、心肌梗死，一般不发生心力衰竭，心电图可表现为心动过缓、低电压、ST-T改变和房室传导阻滞等，心脏彩超可有心脏扩大和心包积液。
老年人甲减起病隐匿，进展较慢，临床表现复杂且无特异性，应注意鉴别，及早明确诊断。老年甲减性心脏病，主是特点是心动过缓、心包积液、心力衰竭和高脂血症，误诊为冠心病者多。分析原因是甲减所致的脂代谢紊乱致高脂血症，同时老年患者又常伴有高血压，临床症状常出现心悸、胸闷、气促、水肿等；体征主要有心脏扩大、心律失常，心音低钝等。心电图常表现有ST-T改变，心脏彩超常显示心肌肥厚、心脏扩大、积液，LVEF降低。因此首先易考虑为冠心病。而心肌酶升高，易误诊为心肌梗死。
因此，在临床上对心血管疾病患者，尤其是中老年女性，合并一些非特异性症状，如动作缓慢、表情淡漠、颜面水肿等代谢症候群者，按心脏病治疗效果不佳，应想到甲减的可能，对可疑患者反复进行多次甲状腺激素测定，必要时做促甲状腺释放激素兴奋试验及头颅CT，MRI等检查，减少误诊。
甲减性心脏病诊治关键是早期诊断、早期治疗。甲减性心脏病控制甲减后，心脏情况可明显改善。甲减性心脏病治疗以甲状腺素替代疗法为根本治疗措施。一般预后良好，单纯的甲减性心脏病所致的心包积液、心脏扩大及一般的心电图改变可逐渐逆转。
给予甲状腺素替代治疗应注意个体化，坚持从小剂量开始，缓慢逐渐增加剂量的原则。特别对甲减病情重、年老及伴有心血管疾病者。甲减病人由于脂质代谢紊乱，常有高脂血症，易发生动脉粥样硬化，尤其是冠状动脉粥样硬化，可并发冠心病。又由于机体代谢率减低，心肌耗氧量减少，心绞痛与心力衰竭少见。如果开始治疗时甲状腺激素剂量过大，可诱发心绞痛和心力衰竭。左旋甲状腺素片应从12. 5-25.0ug/d开始，以后每隔1～2周逐渐增加剂量，1～2个月或更长时间左旋甲状腺素片增至100-200ug/d为宜。应定期检查甲状腺功能，使TSH维持在正常范围。一般服药后1周左右甲减其他症状明显改善。甲状腺功能恢复正常则大约需1.5～2.0个月。
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