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本文作者：胡青山 5 月 10 日，一名陕西安康的网友爆料称，安康某妇产医院在没有通知家属的情况下，劝说父亲到医院疗养，称费用全部报销还管饭，最终自己 87 岁的父亲被「悄悄接走」住院，还在第二天被下达了病危通知书。但实际上，父亲身体健康，没有任何重大疾病。 目前，安康市汉滨区人民政府已成立专项小组调查该案件，因涉嫌骗保，该医院医保服务资格已被暂停。 打着免费的旗号接老人住院检查并骗保已经不是新鲜事，近些年，随着医保的普及与总量的增长，越多医院开始打起了医保资金的主意。其中不少骗保手段离奇、金额巨大、后果严重，不免让人心生疑惑：不是吧阿 sir，这样都行？今天我们就来讲讲那些骗保的骚操作。 最常见也是大家最容易想到的骗保手段，应该就是伪造病历了。 50 岁男子出现月经史？医院称是操作失误 2019 年 3 月，重庆一名 50 岁的男性郑尚东在申请医疗保险理赔时被拒，同时他发现了一次自己从来没有印象的病历。 病历显示，2015 年，他因为混合痔、肛周脓肿在荣昌棠城医院住院，作为一名男性，他的病史里还出现了「月经史」。入院记录显示，郑尚东「初潮年龄 17 岁，平素月经规律，经期 5～6 天，周期 28～30 天，经量正常，无痛经，无凝血块。停经半年后复潮；末次月经 2015 年 10 月 29 日」。 郑尚东的病历（图源：视频截图） 郑尚东表示，「简直太荒唐了」，自己从来没有患过痔疮，从 2012 年到 2018 年也没有住过院，病历材料是虚假的，甚至连签名都不是他本人。 据郑尚东回忆，他的妹妹在这所医院妇产科当医生，之前曾邀请他到医院免费体检。在体检之前，妹妹收取了他的身份证和医保卡，说是医院需要，让他过几天去取医保卡。 后来，郑尚东查询发现 2015 年自己的医保一共用了 2906.67 元，但实际上，这一年他没有报销任何医疗费用。 该医院回应称，月经史是医务人员操作失误造成，病历中其他部分不存在问题。而当地执法部门表示，由于病历真伪可能需要司法鉴定，而且医院违法行为超过两年没有被发现，因此不予立案。目前，该案件正在交涉中。 伪造病历是个技术活，怎么巧立名目，怎么调整里面的细节，不同的医院玩出了不同的花样。 丈夫伪造病历，妻子打印发票，父亲签字，一家人合谋骗保 8 万余元 2019 年 6 月 19 日，河南鹿邑县的梁文（化名）一家三口突然被公安局逮捕。直到他们被抓，梁文弟弟的岳父崔强（化名）才发现，自己的医保钱被女婿梁文给骗了。 时间回到四年前，2015 年，当地的鹿邑县凤凰医院刚刚成立，案件主角梁文就在这家医院担任业务院长，他的父亲担任法人代表兼院长，妻子当会计。 三人是这么分工的：梁文最了解临床情况，主要担任病例伪造工作；他的妻子在财务部门，可以了解病人住院信息，因此由她负责提供假病历的身份信息和打印住院发票；梁文的父亲是院长，负责在伪造病历上签字审批，骗取资金直接拨到医院账户。 如果病历需要护士签字，夫妻二人就自己代签，偶尔也会找当值护士签字。「我们护士把病历做好后交给医生，也不问他们做啥用，这些都是正常的工作程序」，凤凰医院护士齐秀荣（化名）表示，院长曾经找她签过病历，这些病历有真的，也有假的。 也就是在这段时间，崔强的个人信息被梁文盗用骗取医保。崔强的病历显示，2018 年 7 月 3 日至 7 月 12 日，自己在凤凰医院置换人工全髋关节，一共花了 2.4 万元。但后来崔强在法院作证表示自己从来没有因原发性双侧髋关节病在凤凰医院住院。 院长梁文坦白，崔强确实没有置换过人工全髋关节，但做过其他手术，花了一万多元。他和妻子合谋将原本的手术材料费改成了人工全髋关节的手术材料费，然后多申报了一万多元。 2017～2018 年间，梁文一家人伪造 12 人病历骗取医保资金资金八万余元。河南省鹿邑县人民法院一审刑事判决书显示，凤凰医院院长梁文与其妻子、父亲采取虚构事实、隐瞒真相的方法骗取医保基金，数额巨大，其行为均构成诈骗罪。三人各罚一万五千元人民币，并判处三年有期徒刑，缓刑执行，骗取 82870 元医保资金已被追回。 一千个骗保人心中有一千个哈姆雷特，除了伪造病历这种常见的小儿科手法，医保中心内部人员监守自盗，偷天换日的伎俩也没有令人失望。 一上班就骗保，1 年内 2000 余人 173 万医保资金被套取 在永城市第五人民医院结账的王力怎么都想不明白，为什么父亲王新峰社保卡里的社保资金只剩 101.5 元了。「社保卡已经几年都没有使用了，平常零星吃药都是自己现金买的，卡里不可能只剩下这点钱」。 不过，王力更想不明白的是，怎么自己在短短几天内忽然多出了几个父亲。 永城市医保中心调查发现，几天内，王新峰的个人资金账户系统出现了 15 条重复信息，其中多条信息显示，账户名称从其他人更改为王新峰。 医保中心在监控录像中发现了猫腻：管理员张明和聂飞曾在服务大厅电脑上修改了王新峰的医保信息。 进一步调查发现，2017 年 1 月到 12 月，张明和聂飞利用内部权限，与多名员工合谋，将长期不使用社保卡的外地参保人员或停保人员的信息激活，转移到注销的正式社保卡和临时社保卡中，然后拿着这些被修改过的社保卡在定点药店套刷现金。 更令人吃惊的是他们骗保的「勤奋程度」，「按照作案时间、修改的个人账户总数与次数，以及刷卡取现的频率来计算，他们几乎天天一上班就是马不停蹄地在作案……」，永城市检察院承办此案的检察官张琳义说，「这哪里是在上班,简直就是在敛财」。 因为套取医保过于频繁、涉案人数太多，被骗取的具体金额数值没法确定，最终检察院根据被告人的供述数额，认定套保涉及 2011 人，金额为 173.77 万元。 最后，9 名工作人员因为贪污罪，被分别判处有期徒刑三年零六个月、十一个月，以及有期徒刑三年，缓刑四年不等的刑罚，并处 20 万元、10 万元不等的罚金。 以上的骗保手段无论多么花哨，涉案人员改过自新以后或许仍然是一条好汉，不过如果骗保把医院作没了，恐怕重新做人就很难了。 给鼻子喷药成手术，骗取 1500 万医保后，医院破产了 2019 年 6 月 6 日是昆明新康生耳鼻喉医院成立 7 周年，不过可能谁都想不到，以后的「周年庆」会变成「周年祭」。 6 月 4 日，禄劝县一名医保部门干部在下乡时，发现老乡们在口口相传一个公益行动，「昆明一家医院来村里义诊了，看病可以免费住院，还车接车送…… 」 天下没有免费的午餐，自然也没有免费的医疗套餐。于是，该干部拨通了昆明市医疗保险管理局的举报电话。 医保局随即调取了新康生耳鼻喉医院的医保数据，数据显示，2018 年到 2019 年 6 月，仅禄劝县就有 1585 位村民到新康生医院就诊住院，占该院住院人数比例的 43%。 事出反常必有妖，异常数据的背后又是一起骗保案件。经调查，昆明新康生耳鼻喉医院以开展「助老助残、听力健康」公益行动为幌子，通过宣传免费住院、免费接送病人等方式，诱导参保人员住院，是典型的欺诈骗保案件。 被接去医院住院的村民表示，「大家都没有自付一分钱，住院诊断都为『慢性鼻窦炎』，入院后都进行了鼻内镜手术」。但是实际上，所谓的手术就是给病人鼻子喷药等简单操作，连麻醉都不用打。 昆明市医疗保险管理局副局长孙建才指出，「正常情况下，慢性鼻窦炎手术治疗属于单病种结算的范畴，每一例这种疾病治疗，医保基金需要支付 5546 元，参保人要支付 1849 元，建档立卡人通过政策补助自付部分为 739.5 元。但针对『患者』部分，这家医院却没有收取任何费用」。 经联合调查组调查，昆明新康生耳鼻喉医院涉嫌违规金额达 1478.56 万元，扣除服务质量保证金 52.93 万元，最终医保部门合计追回费用 1531.49 万元，并终止医保服务协议，关闭医保支付系统。 伴随着费用追回和医保支付系统的关闭，昆明新康生耳鼻喉医院破产清算，不久后医院注销。一场数额巨大的骗保案件随着医院倒闭落下帷幕。 2019 年，各级医保部门加大打击欺诈骗取医保行为，共查处违法违规违约医药机构 26.4 万家，共处理违法违规参保人员 3.31 万人，全年共追回资金 115.56 亿元。 这些数字背后是一场又一场精心策划、花样百出的骗局秀。不过，再精彩的表演也有谢幕的一刻，也许只有到那个时候，他们才会发现，那些被骗走的医保可能是别人的救命钱……
参考文献 [1]https://baijiahao.baidu.com/s?id=1666717022050401971&wfr=spider&for=pc [2]https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=85fbea3d15364733992eabb8009cb61f [3]http://www./anticorruption/ffpd/201901/t20190108_1950625.html [4]https://www./news/c/2020-04-15/12912804.shtml [5]https://mp.weixin.qq.com/s/La248S8lS77JVI9HMoPx2Q [6]http://www./art/2020/3/30/art_7_2930.html |
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