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小柴胡汤在《伤寒论》中使用率最高，运用范围最广，疗效确实很好。为了更好地扩大小柴胡的临床运用，谈点个人拙见，以期抛砖引玉。 小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳，其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化，它可以外达出表，亦可内陷入里。所以，它的两组主证，一为往来寒热，代表病在半表的病机；一为口苦、咽干、目眩（实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证），代表病在半里的病机。前者可视为少阳半表证，后者可视为半里证。这些主证无论其由何来，总以邪在半表半里的病机，主证为临床特征，由此便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此，小柴胡汤在外感热病中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，是举足轻重的，其枢转之机也就不言而喻了。 关于“但见一症，不必悉具”的问题，历代医家各持己见。有的注家认为，只要见到“口苦、咽干、目眩”或“往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”的任何一症，即可投以小柴胡汤治疗。这种见解则有失其偏。因为只见一症即用小柴胡汤有其片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以，仅见口苦或咽干，或目眩就用小柴胡汤，未能抓住病机实质。笔者认为，小柴胡汤证的病机，能够客观地印证的是“上焦得通，津液得下，胃气因和”，这才是“但见一症”的最好注脚，前后相参，正是彼此详略的关系，自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一症”，其互文见义的脉络，自是一目了然。 小柴胡汤方药七味，是由三组药配合而成的。 其一，柴胡、黄芩为肝胆药。柴胡疏肝达外，黄芩清胆内泄。亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。 其二，党参、半夏和甘草为脾胃之药，其中甘草有甘守津回之意。半夏既和胃又顺气，共同起到调和脾胃的作用。 其三，生姜、大枣，从其性味辛甘透达，温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证，姜、枣是不可少的。由此，亦可反证少阳表证内传的机制，证明太阳与少阳的比邻关系，和表里相传的病理反应。 如上所述，小柴胡汤是取其透达外邪，调理脾胃，调和营卫，治邪在半表半里而偏于表的首选方。本方治外感表证，既可攻邪，又可扶正，体现了仲景组方的合理性。然而，从小柴胡汤的组成有散有收有攻有补的作用看，用其治疗杂病又是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宜，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。如能横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于治疗杂病，可达到左右逢源的效果。 小柴胡汤的加减化裁举隅 小柴胡汤：运用本方治外感热病是非常贴切的。因为，时下市售的感冒药，大多数是辛凉药，有的还夹有解热镇痛的西药，用于外感初期，一是发汗过甚，一是辛凉郁遏，其结果就是表里含混，寒热并存，虚实兼有，再用解表药就不相宜了。这时取小柴胡汤的调和寒热，透达外邪是很合拍的。 柴胡桂枝各半汤：本方治虚人外感，可与补中益气汤媲美，前者偏表里不和，而后者偏气虚兼表证。此外，对老年经常感冒，身痛不已者，笔者多以本方合玉屏风散，疗效亦很好。 柴胡二陈汤：即小柴胡汤合二陈汤，用于慢性气管炎病者，颇为有效。因老年慢支患者，多有肺气不足，经常罹患外感，一味解表发汗有伤肺气，只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收，攻中有补以祛外邪。而内有痰饮，用二陈汤理气化痰，或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气，体现了整体辨证的优势。 柴胡加龙牡、浮小麦：治妇人更年期综合征，或治精神忧郁症，均能取效。 柴胡温胆汤：此方即小柴胡汤去姜、枣，合温胆汤（黄连温胆汤），治疗胆胃湿热，肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神忧郁等症。本方用以治失眠，情绪紧张，或忧郁，不失为一剂良方。适用于胆胃湿热，痰热内扰的心悸、早搏、耳鸣以及神经系统的病症。 柴胡陷胸汤：小柴胡汤合小陷胸汤，是治疗肝胆不和，痰热阻遏于胸胃的病症，如支气管肺炎、胸膜粘连、胸腔积液、胃窦炎等。究其病机为邪郁胸胃，肝胆气郁，痰热中阻。主症为胸闷气粗，咳嗽痰不爽，胸胀痞满或胃脘痞胀，嗳气，大便不畅，舌苔黄腻，脉弦滑数等症。 柴胡泻心汤：小柴胡汤合泻心汤，共奏疏泄肝胆，调和脾胃湿热之功效。症见烦躁不寐，胃脘痞胀，胁间胀痛，大便稀软或腹泻等症。本方的运用，病机重点是肝胆火郁，脾胃气滞，湿热并存，气机阻滞。临床多用于消化道疾病，如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等，视其病位所偏而加减，如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝子、青皮；如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。 柴胡四逆散：小柴胡汤合四逆散加减，临床用于慢性肝炎、肝硬化等病，疗效稳定，且有平淡出奇之功。治急慢性肝炎以小柴胡汤去姜、枣，合四逆散加郁金、青皮、川楝子、茵陈、虎杖等，对急慢性肝炎退黄快，俟转氨酶下降后，酌加滋养肝阴、健运脾胃之药，但养阴不能腻，健脾不能燥，更不能过早进补。治肝硬化以小柴胡汤合四逆散，加郁金、鸡内金、大腹皮、生牡蛎、青皮、川楝子、香附、三棱、莪术、炒谷麦芽等。总的治则是疏肝理气，健脾和胃，活血化瘀，软坚散结。但用药均应以柔克刚，不用过多攻伐药，这种治法对血吸虫病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的疗效，必须坚持长期服药，一般需要 1 ～ 2 年。如有腹水者，适当加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等，或短暂用西医利尿，腹水消退后即停用。笔者体会，肝炎后肝硬化的疗效较差，可能是与肝细胞长期损害有关。 本文摘自《陈瑞春伤寒实践论》 |
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