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今时临床所见，应用小柴胡汤有泛滥之势。那么，小柴胡汤应该如何应用呢？本文细加分析。 我们都知道，《伤寒论》中有一个小柴胡汤，是一首常用方，在仲景全论113方中使用率最高，运用范围最广，疗效也非常好。今时不少医家喜用小柴胡汤，且其临床应用范围不断扩大。我的观点是，一定要对证用方，方证相应，疗效最高。 我临床常用小柴胡汤，我的体会是，此方确实好用，能治疗的病种极广。当然，这就要求我们能正确认识小柴胡汤。 一、小柴胡汤擅长治疗半表半里证 小柴胡汤证，在伤寒六经辨证中属于少阳。其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中，它可以外达出表，亦可内陷入里。 小柴胡汤证有两组主证，一为往来寒热，代表病在半表的病机；一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证)，代表病在半里的病机。前者可视为少阳半表证，后者可视为少阳半里证。 为什么会出现半表半里证？分析其原因，或由太阳失治、误治而来；或由阳明病转入。 但无论半表半里证的病机从何而来，只要邪在半表半里，便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。 我的理解是：一方面，邪在表，可以用小柴胡汤，因为此方能外达透邪，阻断病邪内陷的作用；另一方面，邪在里，也可以用小柴胡汤，因为此方能转枢气机，使里邪自少阳而解。换句话说，不管是表证还是里证，应用小柴胡汤都是举足轻重的。 二、小柴胡汤亦能治杂病 小柴胡汤能治半表半里证，同时，还治寒热虚实夹杂诸证。从临床来看，小柴胡汤适合于治疗一些杂病，甚至能通治诸病。 从临床来观察，小柴胡汤证可以涉及到肝胆、脾胃、心、肾、肺等多个脏腑系统。从现代医学来看，诸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神经系疾病都有小柴胡的适应症。 从宏观病机看，诸如以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，扰乱肝魂，困扰胃肠……举凡兼表之虚证，兼里之实证，或挟痰，或挟饮，或气滞，或兼瘀，涉及的病种可能极多，若能用小柴胡汤权宜应变，都可灵活应用。 小柴胡汤治外感表证，既可攻邪，又可扶正。小柴胡汤的组方有收有散、有功有补，用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。 三、但见一症便是，不必悉俱。 有的医家认为，只要见到“口苦，咽干，目眩”或“往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”中的任何一个症状，即可投以小柴胡汤。我的观点是，如此用方有失其偏。 为什么？一则，小柴胡汤不仅仅是祛邪之方，方中还有党参、半夏、姜、枣、甘草，能调和补益。由此说，小柴胡汤不能用于一派实火之证；二则，小柴胡汤的目的是枢转少阳，使表邪向外散，使里虚得补。由此说，小柴胡汤是透达外邪、调理脾胃、调和营卫的一个方子，治疗邪在半表半里而偏于表证最为适合。 那么，如何理解仲景所谓的：“但见一症便是，不必悉俱。”呢？我的观点是，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，这才是“但见一症”的最好注脚。 四、小柴胡汤证出现往来寒热的病机分析 当邪气在半表半里时，最容易出现的症状就是往来寒热。何谓往来寒热？历代诸家包括现代多种教材都认为：“热来寒往，寒来热往，恶寒与发热交替出现”。我从临床来观察，应该是间歇性出现的恶寒发热或但热不寒。一定要突出其间歇性。 从临床来看，无论是因风寒转入少阳者；饮食伤及肠胃者；妇人或男子热入血室；还是少阳痉病者等，都会出现往来寒热。 为什么会出现往来寒热？其病机是什么？有医家认为：邪气“出于阳争则恶寒，入与阴争则发热”，这个解释有些牵强，而且无法有效指导临床。 我尝试从两个方面来理解：其一，从六经角度认识，少阳经内藏少火，主持着人体正常生升之气，条达舒展是为常。若少阳阳气较弱、抗邪无力，就会导致发热间歇性出现。其二，太阳主表，表邪外袭，正气不能胜表邪而透达则恶寒，正邪交争于表则恶寒发热发作。 那么，如何用小柴胡汤治疗热病呢？从临床来看，若非间歇性发热，而是持续性的发热恶寒，那么，身痛无汗者用麻黄汤，有汗脉缓者用桂枝汤，二者并见但证轻则予二者合方而小其制。若持续的但热不寒则用白虎剂，腑实潮热则用承气类。 若间歇性的发热恶寒或但热不寒，此类症状最为常见，再辨清内无里实，外无表证，即可选用小柴胡汤。 小结 显然，小柴胡汤不能包治百病，但其能治疗的病种却是非常多的。有学者研究发现，小柴胡汤证出现以女性为多，春季多见，30-50岁为高峰。我的观点是，不必拘泥于这些。临床所见，男性亦多见小柴胡汤证，且四时及任何年龄段都不少见少阳病。只要病机属于半表半里之证，即可用上小柴胡汤。 当代大医余国俊谈到：“江尔逊老中医临证四十余年，崇尚仲景理法，擅用经方，而以小柴胡汤为尤。他认为，统观全部经方，当以小柴胡汤之适应范围最广。而运用之妙，存乎一心。在他的临床生涯中，除了遵循传统，用小柴胡汤治少阳正证、变证、热入血室等显明昭著的适应证之外，还匠心独运，别开生面，广泛而卓有成效地施用于虚人感冒、产后郁冒、黄疽、盗汗、颈项强、便秘、咳嗽、瘀血发热、疖腮等病证，屡获良效。” 小柴胡汤虽然药只七味，但配合非常精妙。从方证来看，外则连肌表，内则合脏腑，横可调表里，竖可理三焦，用于治疗杂病，确可达到左右逢源的效果。这也是小柴胡汤临床应用非常广泛的真谛所在。 好方亦不能滥用。一切药方都要适合病机，否则必无良效。若应用范围超出了小柴胡汤的病机范围，就属于滥用了。当然，为了扩大小柴胡汤的应用范围，还可以加味或合方应用，这样对应的病机更广，更容易取效。 |
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