马培锋：半表半里证说要

作者：马培锋

单位：河北省沧州二院

表、里、半表半里在人体都是指的部位，而且是古人直观、可见、可感知的内容，鉴于表在生理情况下可以通过简单的汗出感知，里在生理情况下可以通过饮食的代谢感知，饮进去的水经过代谢后主要通过尿、汗排出，吃进去的食物经代谢后主要通过大便排出，这是生理情况下的表、里功能，限于古代科技及自然感知的局限，半表半里的生理概念不可直接感知。

如果人体机能发生改变（这里需要强调，机能的改变，取决于邪正交争的结果，不是外来诱发或促发因素所决定，更多的是由人体的抗病力内在因素决定），出现较正常太过或不及的一面，则有相应的症状反应在表或里。

太过的症状反应于表就是表阳证，仲景称其为太阳病，不及的症状反应于表就是表阴证，仲景称其为少阴病，太过的症状反应于里就是里阳证，仲景称其为阳明病，不及的症状反应于里就是里阴证，仲景称其为太阴病。

只有上述的理论探讨，临证没有具体的症状抓手，是无法识别太阳病、少阴病、阳明病、太阴病的。所以仲景示人以最为典型的症状反应来识别表阳证太阳病、表阴证少阴病、里阳证阳明病、里阴证太阴病。

表证的识别症状是“脉浮（脉浮应以病机学理解）、头项强痛而恶寒”，如果“发热、恶寒”就是表阳证太阳病，如果“无热、恶寒”且出现“脉微细，但欲寐”的机能沉衰就是表阴证少阴病，这里需要注意的是，表证无论有无发热，抑或是高热、低热，但必须得有恶寒，所以识别表证的唯一标准就是“恶寒”。

经方辨证依据症状反应，由于患者“恶寒”的必然存在，所以说表证都是寒证。通过仲景治疗表阳证用桂枝汤、麻黄汤为代表的两大辛温发汗解表方系，治疗表阴证需要在治疗表阳证方基础上加用强壮兴奋机能的附子，形成了以麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤为代表的两大强壮辛温发汗解表方系，这就是表证形成和治疗的概要。

如果正邪交争，症状反应于里，则会出现或寒，或热的为证反应，但绝无寒热错杂者。仲景分别以“胃家实”、“发热、汗出、不恶寒、反恶热”、“口渴”等识别里热证或里热实证即阳明病，以“腹满而吐、食不下、自利益甚”识别里寒证或里寒实证即太阴病；

至于针对里阳证的治疗，只热无实分别依据症状反应不同，施以栀子豉汤、白虎汤、白虎加人参汤、猪苓汤、葛根芩连汤等，针对里热实证的治疗，仲景吐法有瓜蒂散方，攻下有大承气汤、调胃承气汤、小承气汤等寒下之方，针对里阴证太阴病的治疗，原则很明确“当温之”，至于用方“宜服四逆辈”，具体方证当然包括了只温不下的干姜附子汤、甘草干姜汤、四逆汤、理中丸等方，亦包含了以巴豆为主药治疗里寒实证的三物白散（其功依据症状反应在上有欲吐者，则吐寒实，在下欲解大便者则下寒实）。

基于以上对表证、里证的说明，表证里证都容易感知，表证都是寒证，治疗用温药发汗，里证或为寒证、或为热证，处方亦较为简单，这也是人们在实践过程中容易掌握的内容。表证用发汗法治疗，里证用攻下或温、或清法，这些在实践中反复被验证有效，且以方证的形式记录了下来。

随着临证实践的发展，疾病症状反应、对治疗药物反应，人们发现，有一些症状用上述治疗方法后，并不能缓解或者解除，慢慢的发现了一些药物及组方，他们在服用后并不像治疗表证的药物、方剂，可以明显的出汗，然后由表解除疾病，也不像治疗里证的药物、方剂，可以通过明显的攻下或制止汗、吐、下等症状将疾病由里解除，而这些药物组成的方剂，一部分人服用后会汗出、一部分人服用后会呕吐、大便通畅、小便通畅，然后将疾病解除，而且这些组方的药物，寒热错杂，这时就产生了和法。

所以从治疗反应分析，寒热错杂用药组方的出现，服药后汗、下、温、清治疗反应合于一体，这是半表半里产生的实践基础，即先有在治疗失败教训基础上总结出来的成功的方证经验，后有对半表半里的进一步认识。分析到这里，似乎半表半里就是一法（和法），这不符合临证识别依据症状反应这一最朴素的方法。仲景通过临证实践，即总结出半表半里证的症状反应规律（阳证：“口苦、咽干、目眩”，阴证“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔”），还示人以识别半表半里阳证的“病机学内容（血弱气尽，腠理开）”——这一点在表、里证治中是绝无明示的。

不但如此，还示人以半表半里邪正交争的部位“胁下”，这是我们识别半表半里证及半表半里阳证最重要的内容之一，即便如此，仲景对半表半里的识别还是不满意，所以又针对半表半里阳证少阳病总结出应（实来源于临证失败教训的总结）禁汗（伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语）、禁吐下（少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊）的大法，以说明半表半里的复杂性。

即便如上所述，半表半里可以通过治法的和法，禁用吐法、下法、发汗法（半表半里阳证尚不能用，津液进一步亏损，机能进一步沉衰的半表半里阴证，更不能用），病机学的“血弱气尽”状态，病位的“胁下”，处方用药的“寒热错杂”，以及少阳病、厥阴病提纲证等综合识别。然古人对疾病症状及治疗反应的观察，都得通过看得见的客观的表像去记录。

表证用发汗法可见，里证用吐、下法可见，而半表半里也得有排邪途径，必然以上述渠道排邪，所以口服小柴胡汤有“胃气因和，身濈然汗出而解”的里（便通、呕止）和表（汗出）双排邪途径。还有就是半表半里，位置处表里之间，其正邪斗争，互有进退，正气胜则出表，症状反应出表证（体表症状，恶寒是其一症），正气弱，邪气进则进一步入里，则诸症反应出里证（消化道症状为主、发热、不恶寒是其一症），此又不可不认真体察。

总之，表里易知，阴阳易判，除去典型的表证、里证，我们临证都应考虑半表半里证，是阴证、还是阳证，得依据机能是否沉衰，津液是否损伤更重。再有就是寒热错杂，首先应该考虑半表半里，这是经过反复临证失败后的经验总结，也就是后世所谓的“和法”吧。

再有就是对“胸胁苦满”这一识别半表半里的症状反应，应该重视腹诊学这一抓手。最后对应半表半里的识别，如果症状繁杂，我们不妨用加法识别（如148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也”96条“伤寒，五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕，……，小柴胡汤主之”即是如此）。