柴胡桂枝汤的方证与临床应用

​​

我跟弟子们讲，学药方要多学那些临床应用广泛的方子，也就是高效方，比如经方即是。学习高效方的好处是，一方面可以执简以御繁，以不变应万变；另一方面，可以极大地提高临床疗效。高效方的特点即是高效，只要方证相应，即能取得满意疗效。

 

经方中有柴胡桂枝汤，这是临床极为常用的一个方子，我临床上几乎每天都会用到此方，因此有必要把此方的方证详细讲解一下。

 

简单来说，柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤的合方，二方相合，其功用叠加，一则可以燮理营卫气血，二则可以调畅阴阳表里之枢机，临床应用范围极广。

 

一、组方

 

按仲景的原剂量，其组成及用量为：桂枝一两半(去皮)，黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两。

 

据考证，汉代的一两约当于今时的15克。今时有人担心这样换算后经方的剂量过大，有符合《药典》，于是改小其剂量，大体按一两等于6克来计算。我临床用经方，多按一两等于6克的比例来用方，自觉疗效满意，必要时也会加大剂量。比如，按一两等于10克来计算用量，药力稍强些，疗效更好。

 

二、适用病机

 

太阳表证未解，进而邪犯少阳，变为太阳少阳并病，治宜太少两解之法。故以桂枝汤调和营卫，解肌发表；小柴胡汤和解少阳，通达表里。因太、少之证俱微，故各取原量之半合剂。临床凡见太、少合病之证，皆可应用。

 

三、仲景对于柴胡桂枝汤的两种观点

 

柴胡桂枝汤证在仲景书中有两条，一是《伤寒论·辨少阳病脉证并治》中的146条，二是《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中的附方《外台》柴胡桂枝汤。

 

（一）太少两感用柴胡桂枝汤

 

《伤寒论》146条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

 

先来简单分析一下，“发热，微恶寒，支节烦疼”——这是太阳桂枝证；“微呕，心下支结”——这是少阳柴胡证。太少两阳同病，故用桂枝解太阳之表，柴胡和少阳之里。

 

由于所见之太阳表证较桂枝证为轻，少阳里证较小柴胡汤证为轻，故取柴胡、桂枝用量之半以轻解之。

 

为什么这样用方呢？清代大医柯韵伯认为：“此伤寒六七日，正寒热当退之时，尚见发热恶寒诸表证，更兼心下支结诸里证，表里不解，法当双解之。然恶寒微，则发热亦微可知；支节烦疼，则一身骨节不痛可知；微呕，心下微结，故谓之支结；表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚，此太阳少阳并病病之轻者。故取桂枝之半，以解太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳之微结。”柯韵伯说的非常在理，我们不妨接受他的观点。

 

（二）急腹症用柴胡桂枝汤

 

《金匮要略》附方中的《外台》柴胡桂枝汤，主治“心腹卒中痛者”，方药和用量与《伤寒论》柴胡桂枝汤相同。

 

仲景的观点为后人用此方治疗各种急腹症提供了理论依据。就临床来观察，无论外感还是内伤所致的心腹诸痛，均可酌情用此方。

 

前人有谓：“《金匮》用于寒疝腹痛，即今所谓疝者。又肠生痈，腹部一面拘急，胁下强牵，其热状似伤寒而非者，宜此方。”这就是说，仲景用柴胡桂枝汤不但可治太少两感证，更可用于急腹证。

 

四、柴胡桂枝汤的用方思路

 

（一）合方的原则

 

我们用经方，强调“有是证用是方”。从理论上讲，柴胡桂枝汤是由小柴胡汤和桂枝汤相合而成，临床应用应该是小柴胡汤与桂枝汤的合证。显然，这样用方是有效的，这也是我们临床采取合方治病的主要原则。

 

柴胡桂枝汤的用方主要是治疗太阳少阳合病证，以发热恶寒、汗出、腹痛、头疼身痛、恶心纳呆、心烦、胸胁苦满为辨证要点。

 

主要症状为：腹痛，往来寒热，胸胁满闷，默默不欲饮食，喜呕，烦躁易怒，口苦，咽干，目眩，汗出恶风，头痛或者头晕，鼻鸣，鼻塞流清涕；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉浮弦。

 

临床所见疾病的病机非常复杂，有时一个药方不能兼顾所有病机，则需要合方施治，这也使临床应用非常灵活多变。比如，既有小柴胡汤证，又有血瘀，我们往往用小柴胡汤合四物汤，或合桂枝茯苓丸，即能兼顾两个证候。再如，既贫血又有心动悸，则可考虑用四物汤合苓桂术甘汤，日本人称为连珠饮，能治贫血所致的动悸，呼吸困难，颜面浮肿等。

 

历史上合方用方非常广泛，甚至有些还成了新的药方，比如小柴胡汤合五苓散，称为柴苓汤；五苓散合平胃散，称为胃苓汤；四君子汤合四物汤，称为八珍汤……，这些都是不错的经验，值得我们学习应用。

 

（二）柴胡桂枝汤是和法的代表

 

我从临床来观察，柴胡桂枝汤的应该指标并不必需是两方症状的相合，而应该是病因病机的相合。

 

大体说来，柴胡桂枝汤能通调津液，调和营卫，气血阴阳兼顾，虚实寒热同调，其治病机理重在一个“和”字上。临证时应该把柴胡桂枝汤看成是一个各法的代表方，不妨谨守病机，凡是需要和法的，都可考虑用此方施治。

 

为什么这样说呢？我们知道，柴胡桂枝汤的方证比较复杂，不可概以和解少阳、调和营卫以治疗外感病。

 

一方面，小柴胡汤主在枢转少阳，而少阳以肝胆为源，为水火之枢，主决渎，行水道，转气机，游相火，外连太阳，内接阳明。其功效极大，治疗范围极广。

 

另一方面，桂枝汤主在调和营卫，而营卫以脾胃为本，营卫枢机不利，气机不畅，则木郁侮土、气郁生热，便导致气血失和。临床上我常用此方治心腹诸痛，即与调和营卫相关。

 

由此说，临床应用柴胡桂枝汤时，不妨斟酌古今，扩大思路，圆通化裁，灵活施方。

 

五、柴胡桂枝汤的应用范围

 

（一）柴胡桂枝汤可应用于多个系统

 

就我临床观察，柴胡桂枝汤在呼吸、消化、神经、运动等多系统疾病中都有良效。该方所治疾病远比单纯的太阳少阳并病范围要广，尤其在神志病、神经性疼痛、肝胆脾胃病、变态反应性疾病等方面疗效显著。

 

我的理解是，因为柴胡桂枝汤是“和”法的第一方，诸病之需要和法时，此方即可取效。现代医学认为，此方之所以取效，多与其抗抑郁、调节免疫功能有关。

 

（二）柴胡桂枝汤的适应病症

 

就临床来看，柴胡桂枝汤常用于肩背疼痛、耳后神经痛、肩周炎、肋间神经痛、神经官能症、肝硬化、系统性红斑狼疮、慢性迁延性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、阑尾炎、胃或十二指肠溃疡、慢性胃炎、肠易激综合征、体虚感冒、冠心病、心绞痛、心律失常、更年期综合征、过敏性鼻炎、神经衰弱、脑缺血、癫痫等诸多疾病。

 

（三）柴胡桂枝汤用于治疗外感与内伤病的不同用法

 

而且，临床治病时当灵活掌握柴胡桂枝汤的病机。比如，用于外感病时，必须抓住太阳未解、邪犯少阳的病机；用于杂病时，应抓住营卫失调、枢机不利这个关键。在这两个关键的前提下，但见一症便可以考虑应用本方。

 

以治外感发热为例，太阳邪入少阳，可用柴胡桂枝汤。这是正常用法，退烧效果非常好。但若病人已经用过抗生素或激素，导致热退而复发，这里就不仅仅是外感病，而兼有内伤了。此时必用柴胡桂枝汤。

 

比如，江苏省儿科名医王益谦老先生认为：一切外感热病寒热稽留不退，或发热4至5天，先是日晡恶寒，渐渐发热，有时发热至39℃左右，待天明方热退，有轻微口渴，舌苔白或薄黄，脉浮，或弦，有时胸闷者，皆可用本方进行治疗。尤其是开始发热即静点抗生素激素，热退后再反复发热者，必用此方。

 

（四）但见一症便是

 

“有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”。什么是柴胡证呢？一般指小柴胡汤的主治症，包括七个，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩。这里讲的“但见一症便是”的“一症”即是指上述小柴胡汤七个主治症之一者。此处也体现了辨证论治的原则性和灵活性。

 

（五）以少阳为主

 

临床治病当有主有次，比如证见三阳，治当从少阳，也是以和解少阳为主。对于柴胡桂枝汤而方，虽然是太少合方，但还是应该以少阳为主，太阳为辅，这个用方原则，应该掌握。

 

（六）具体问题具体分析

 

柴胡桂枝汤为两解太少之轻剂，因为证情很轻，所有药量各取其半。这说明临床用方时药量的大小应该根据病情的需要来定。

 

就我观察，多种因素影响着用方剂量，比如，病情变化、患者体质强弱、地域南北、气候寒温、大人小儿等等。

 

比如，当代伤寒大师刘渡舟治疗早期肝硬化时，四诊合参后，用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补，另加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土元等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之药，收到较好疗效。

 

六，柴胡桂枝汤的体质要求

 

患者多数营养状况一般或偏于瘦弱，部分患者情志不畅或者烦躁、失眠，有些会有周期性发作的规律。

 

另外，我观察到，适合于柴胡桂枝汤的人往往比较敏感，既包括精神敏感，表现为易怒，易生气，闷闷不乐，易东想西想；亦包括体质敏感，比如天气稍有变化即觉不适，或节气变化就患病。

 

小结

 

综上所述，柴胡桂枝汤是一个万能方，几乎不会用错，临床很好用，很实用，既可因外感病而用，也可因内伤杂病而用。原则就是通其理，会其意，谨守病机，知常达变。​​​​