(12)方证与病理

       病案：路氏，女，82岁。诊疗日期，2014/7/30下午。病人如疟状阵寒阵热二三日，前二日为一日再发，今日为一日三四度发，阵寒时全身盖棉被（室温27℃，常人盖毛巾被都热），约半小时汗出湿透衬衣，即恶热揭开被子，几天来都是如此，无头疼身疼鼻塞，无呕恶，时有头晕，口干欲饮水，不欲食，尿频色淡黄，大便自调，舌淡红苔少，脉微紧不浮，每天测体温数次，无论是在阵寒还是阵热的状态下，体温均在37℃以下。

       诊断：营卫不和

       治法：调和营卫

       处方：桂枝麻黄各半汤去麻黄

       方药：桂枝15g、白芍10g、杏仁10g、炙甘草10g、生姜10g、大枣4个切碎。取2副。

       煎服法：一副药用水1000ml，煮取300ml，分三次温服。

       疗效：病人晚上服汤药一次，即不再汗出。第二天也没有恶寒恶热，续服一副，病愈。

病案分析：阵寒阵热如疟状，《伤寒论》有柴胡证，有桂枝麻黄各半汤证，有桂枝二麻黄一汤证，有桂枝二越婢一汤证。此案病人属于哪一个病证呢？首先甄别是否柴胡证？从头晕、不欲食、脉微紧等来思考，像是柴胡证，但是柴胡证没有多汗。此多汗一证，就排除了柴胡证。

病人寒热如疟状一日三四度发，《伤寒论》也没有此证。原文有桂枝麻黄各半汤证“如疟状，……一日二三度发”。虽然病人前两日是一日再发，与桂枝二麻黄一汤证相同，但是病人脉象微紧却不符合桂枝二麻黄一汤证的脉象。脉微紧应为桂枝麻黄各半汤证之脉象。桂枝汤证脉象通常是浮缓。缓是松缓，与紧相对。脉缓者一般不用麻黄。麻黄汤证脉浮紧无汗，浮为卫气强，紧为营气强，脉浮紧无汗为营卫俱强，故宜麻黄汤。此案病人脉象有点紧，单凭脉象可以酌与麻黄汤。但是病人汗出湿衣，而且常有汗出，就不宜用麻黄。病人虽口干欲饮，尿频，但是尿不黄赤，大便自调，故排除里证。排除了里证，那就是表证。病人不欲食，口干欲饮应为脾弱，津液不能上承。排除了里证，也就排除了桂枝二越婢一汤证。因为桂枝二越婢一汤证不是表证，以仲景曰“此无阳也。不可发汗”为定义，无阳就是无表证，无表证当然不可发汗。桂枝二越婢一汤证不是表证的主要依据是“脉微弱”，脉微弱而不浮如疟状阵寒阵热者，法当为表热入里。而桂枝麻黄各半汤证和桂枝二麻黄一汤证都是表证。如桂枝麻黄各半汤证是“以其不能得小汗出”（《伤寒论》），桂枝二麻黄一汤证是“汗出必解”（《伤寒论》），而且这两个汤方的服法都是“将息如前法”，也就是“覆被取微汗”法，可知这两个方子都是小发汗剂。而桂枝二越婢一汤方的煎服法不是“将息如前法”，这正与条文中“不可发汗”相呼应，说明桂枝二越婢一汤证不是表证。这样辨析，就排除了桂枝二越婢一汤证。因为汗出多，也排除了桂枝二麻黄一汤证和桂枝麻黄各半汤证。那究竟是什么证呢？其实就是桂枝证，处方是桂枝汤加杏仁。

       此案证明，无热恶寒是桂枝证的表现之一。

无热恶寒汗出的桂枝证是个案，相对于发热恶寒汗出的桂枝证，比较少见。之所以认定为桂枝证，就是根据汗出多且非里证。桂枝证的病机是营弱卫强，此案以芍药甘草益营，以桂枝杏仁泻卫，以生姜大枣和脾胃。用杏仁是考虑脉微紧。可能不用杏仁也行。

另外，桂枝二越婢一汤证不是表证为什么用桂枝麻黄呢？这就像麻杏甘石汤证一样，麻杏甘石汤证“无大热”是表热入内了，但是其证“汗出而喘”，是内热外趋且热在上焦，用麻黄是配合石膏顺其病势从外解热。桂枝二越婢一汤证“脉微弱”也是表热入内了，但是其证“发热恶寒”是内热外趋，用桂枝麻黄也是配合石膏顺其病势从外解热。

    方证和病理的关系，是表象和本质的关系。方证反映出病理，病理决定方证。比如《伤寒论》中有关阵寒阵热如疟状者的方证有四个，但是这四个方证都没有汗出多一证，那么此案病人就不能用那四个汤方。只能遵循“汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”的病机原理，与桂枝汤和表。《伤寒论》虽然没有桂枝汤证阵寒阵热如疟状的条文，但是《伤寒论》有桂枝证的病机原理。病人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与桂枝汤，这是因为脉紧不汗出是营气强，桂枝汤之芍药益营气，是实上加实，故不可与桂枝汤。反之，病人脉浮缓、发热、汗自出者，不可与麻黄汤，这是因为脉缓自汗出是营气弱，麻黄汤损营气，是虚上加虚，故不可与麻黄汤。此案病人阵寒阵热而汗出多，虽然脉微紧，也属于营弱卫强。因为汗出多，故宜桂枝汤益营损卫，而不可加麻黄发汗损营。如果汗出不多，病人阵寒阵热只有微汗或不出汗，就与脉微紧相符，就应与桂枝麻黄各半汤。此病案也反应了病证和脉象的关系，不能仅凭脉象而决定病证。因为脉象只能反应病机病理的一个方面，而不能全面反应病机病理。如《伤寒论》第61条干姜附子汤证“脉沉微”，第124条抵当汤证“脉微而沉”，这两个方证都是脉沉微，脉沉微反应了这两个病证是里证，却不能反应这两个病证的寒热虚实。常见脉沉微是虚寒脉，但第124条“其人发狂”是实热状，又怎么会脉微而沉呢？《金匮要略》有解释：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”抵当汤证脉微而沉是阴伏之脉。阴血内伏者，其脉亦会沉微，故脉沉微者不一定是气血俱虚，需结合病证状态鉴别寒热虚实。如第61条脉沉微也不是阴阳俱虚，而是阴盛阳虚。因为阴阳俱虚者，若有烦躁，应为昼夜烦躁，而不会“昼日烦躁，夜而安静”。所以，中医诊断，不能只凭脉诊，须要四诊合参，才能对疾病的性状做出准确鉴定。