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经方思维：经方辨证依据症状反应。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。 上周五给大家讲完了小柴胡汤的临床应用，周日在小区里碰到了一位听了课，并服用我开的经方的同仁——西学中。简单的聊了一会，她说她就记住了两点，一个恶寒是表症，一个胸胁下压痛是柴胡剂。 她问我能不能描述一个什么样的人，用什么样的方剂？我也想了很多。 我还是从体系说起吧，黄煌老师的方病人体系，是一个，可以回答她的问题。 胡希恕胡老的六经八纲方证体系，是一个。 但是不论哪一个体系，如果不反复的研读仲景原文，都不能深刻认识其体系的内涵。 随着对胡希恕经方医学及腹诊学习的深入，我想可以通过腹诊帮助识别胡老经方医学体系的一些内容：半表半里与里。 方证是辨证论治的尖端，也是最后一环。方证学内容，需要不断的研读仲景书，谁都走不了捷径——法不能代方，临证需切记！ 怎么样将腹诊学和胡希恕经方医学六经辨证论治体系结合起来？ 首先明确胡希恕经方医学体系所指的六经及六病： 部位学的表、里和半表半里： 表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证。里指机体的极里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道，则谓为里，若病邪集中地反应于此体部，即称之为里证。半表半里指表之内，里之外即胸腹二大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里，若病邪集中反应于此体部，即称之为半表半里证。总之，表、里、半表半里三者，为固定的病位反映，或为表，或为里，或为半表半里，虽有时表与里、或与半表半里、或半表半里与里、或表与半表半里、又与里同时出现，但绝不出此三者范围。按以上所谓病位，是指病邪所反映的病位，不是指病变所在的病位，虽病变在里，但病邪集中地反映于表位，中医称之为表证，亦或称之为邪在表、或病在表。反之，虽病变在表，但病邪集中反映于里位，中医即称之为里证，亦或称之为邪在里、或病在里。 病机学的表、里、半表半里： 表证，即是人体欲借发汗的机转，自体表以解除其病的反应。 里证，即是人体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除其病的反应。 半表半里证，即是人体欲借诸脏器的功能协力，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除其病的反应。 此为基于人体的自然结构，势所必然的对病斗争的有限方式，以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。若人体的机能旺盛，则就有阳性的一类证反应于病位；若人体的机能沉衰，则就有阴性的一类证反应于病位。表阳证就是太阳病，表阴证就是少阴病，半表半里阳证是少阳病，半表半里阴证是厥阴病，里阳证是阳明病，里阴证是太阴病。 下图充分体现了胡希恕经方医学体系对六经的认识，附于下（备注：图片冯世纶冯老课件，特此说明） 《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已。渴者。属阳明。以法治之。” 这一条是说，伤寒初作，则邪气与精气交争于骨肉，即太阳病在表的一般病理过程。若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内。以是则体表的血弱气尽，腠理遂不密守而开，邪乃乘虚入于半表半里，与正气相搏，结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，即正邪相拒的意思。正进邪退，病近于表则恶寒，邪进正退，病近于里则恶热，故往来寒热。分争时则寒热作，否则寒热亦暂息，故休作有时。热邪郁集于胸胁，故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。邪热激动胃肠中的水气，则腹痛。邪高于胸胁之上，而痛在胃肠之下，故使其人欲呕，此宜小柴胡汤主之。后续出现渴，说明病入阳明，为阳明热证。《伤寒论》一段，是说太阳病自表传入半表半里，最后至里证，亦由于人体抗病机制的改变所致。古人对于疾病的体验，达到如此精深境界，正所谓实践出真知也。 我们再结合“阳明之为病，胃家实”，可以完美的展现表、里、半表半里的全过程。 如此结合胡希恕经方医学体系的六经内容，参以腹诊学，则表证以恶寒为主证，如机体机能沉衰，无热，或身蜷卧明显为少阴病；半表半里以胸胁苦满为主证，识别以腹诊。里证的阳性证以“胃家实”识别，用腹诊。 这就是腹诊与胡希恕经方医学体系结合下对仲景书六经的解读。 半表半里的腹诊图（有力为少阳，无力为厥阴）： 里证的腹诊图（有力抵抗为阳明，无力虚弱为太阴）： 以上解读，不是全部，为理论认识六经方便，更具体的内容，势必于仲景诸方证中求之。 结合近期两则医案对以上解读进行简要说明： 案例1 崔某，女，39岁。 初诊日期：2020年5月21日。 门诊号：886016992 感冒后腹胀、呃逆4天。 她是西医神经内科医生（我开始提到的就是她），感冒后腹胀，服药后（中成药、西药）无明显缓解，方才来诊，恶寒、汗出，腹胀，呃逆。 舌淡苔白，脉沉紧。 腹诊：腹部略凹，腹力偏弱，黄瓜样悸动。 腹诊图： 辨六经为：太阳太阴合病 辨方证为：桂枝汤、朴姜半甘参汤、苓桂术甘汤合方 处方： 桂枝12克，赤芍12克，生姜20克 炙甘草10克，大枣20克，姜厚朴20克 茯苓15克，苍术10克，清半夏10克 人参10克 5剂，水冲服 每日3次。 疗效：服药1袋后出现了排气（放屁），呃逆明显减轻，1天后腹诊的悸动也减轻，第3天已无不适。 简要分析： 恶寒、汗出，太阳表虚证，桂枝汤证。 腹胀满，为汗出伤人胃气，胃气不足则腹胀满，腹诊也提示虚证，为里虚症，太阴病，朴姜半甘参汤证。 腹诊的悸动，脉沉为里有水饮，用苓桂术甘汤。 方证相应，故而获效。依据胡希恕胡老合方经验，药味相同者，取方中量大者。 她是西医，也喜欢中医药，在自学中医，用脏腑理论。也听了我的小柴胡汤讲座，记住了恶寒与胸胁苦满，这次她应该是有深刻的自身体会了，只是还是不明白理论体系。 病例2 尹某，女，55岁 住院号：962303 会诊日期：2020年5月22日。 右侧髋关节置换术后1天腹胀、恶心。 腹胀、恶心，不愿进食，无寒热，口中和，麻醉泵止痛中。 脉沉滑，舌淡苔白。 腹诊：上腹部膨隆、按之硬满，整个抵抗明显，无明显压痛。 腹诊图： 腹部图： 辨六经为：少阳阳明合病 辨方证为：大柴胡汤证 处方： 柴胡20克，黄芩10克，清半夏10克 生姜10克，枳实15克，大黄5克 赤芍15克，大枣20克。 7剂 颗粒剂 水冲服 每日3次 疗效：服药后第二天，腹胀减轻，腹诊按之腹部抵抗局限于心下部位，5月25日查看患者，无明显不适，进食正常，腹诊正常。 简要分析 本患者无寒热，无表证，有腹部满，不愿意进食的少阳病症状，有胸胁部按之抵抗的半表半里腹证，有心下急的阳明病症状，有心下部按之满的阳明病腹诊，诊断少阳阳明合病，辨方证为大柴胡汤明确。 此时如果只用大承气汤灌肠，就犯了少阳病禁下的大忌，只有大柴胡汤，少阳阳明同治方可。 |
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