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（ 作者：王家伟 2020-05-28） （一）生姜泻心汤治疗上吐下泻案 患者男，30岁，上吐下泻1日，刻诊：晨起呕吐2次，恶心、欲吐，纳差，大便2次，稀溏便，有里急后重感。头晕、乏力、口干、口苦、口臭，舌淡红苔白腻，双脉沉弱。 2020年5月25日初诊，辨为上热下寒的厥阴病，处方：“生姜泻心汤+茯苓”。 方子组成：（20200525）生姜6片、黄芩15克、半夏15克、党参15克、干姜15克、黄连5克、炙甘草15克、大枣5枚、茯苓15克。1剂，水煎服。 处方思路：患者突发上吐下泻，胃脘部主诉以恶心、想吐为主，痞证表现并不突出。但上有口干、口苦、口臭等热证表现；下有便溏，脉沉弱考虑太阴虚寒证。从泻心汤三方选择，因口臭严重，选生姜泻心汤，头晕为太阴水饮上逆，加味茯苓。 服药反馈：患者服药一剂后，身体恢复正常，嘱清淡饮食，并以香砂六君子丸善后。 （二）葛根芩连汤腹泻案 患者男，37岁，腹泻1日就诊。刻诊：水样便，一夜5次，色黄无异味，无肛门灼热感。头晕、乏力、口干、口渴，饮水不多，小便短少，余无不适。舌红苔黄腻，双脉弦滑有力。 【一诊】2020年5月25日早晨，处方：五苓散(散剂，5克/次，温水吞服)。 服药反馈：患者早晨开始服药，中午反馈说好多了(头晕、乏力好转明显)。下午6点反馈：下午又拉了3次，貌似不大行。于是重新问诊：头稍微晕、有胃口，水样便，但大便有想拉，又拉不尽，即里急后重感，瞬间恍悟患者有黄芩证，结合舌苔黄腻，脉有力，胃口正常，考虑热利：葛根芩连汤证。两次问诊中，虽反复询问患者，是否自觉大便气味重等热利常见症状，但也许是真的没有，也许是每个人对气味判定标准不一样，患者坚持说没有。 【二诊】2020年5月25日下午，处方：“葛根芩连汤+五苓散”。 方子组成：（20200525）葛根40克、黄连9克、黄芩9克、炙甘草6克、桂枝12克、茯苓18克、泽泻30克、猪苓18克、白术18克。一剂，水煎服。 处方思路：（1）脉有力、舌苔黄腻、里急后重感，为热利，考虑葛根芩连汤证。（2）头晕、水样便，方选五苓散，利小便实大便。 服药反馈：患者当晚服药一次后，未再大便，次日诸证皆平，嘱咐将剩余药物喝完、清淡饮食。 （三）小柴胡汤合葛根汤治疗胃脘痛案 患者男，22岁，胃脘疼痛、伴乏力、怕冷一日就诊。刻诊：胃脘部困疼，自述比较像饥饿时胃部不适感。怕冷、穿衣厚重，不自汗。口稍苦，四肢困乏，腰背部酸困，余无不适。舌淡红苔白腻，双脉浮紧有力。 2020年5月25日晚就诊，处方：“小柴胡汤+葛根汤”。 处方思路：问诊完毕，脑海中浮现出《伤寒论》第146条：伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。该患者临床症状完美贴合条文。因夏日穿棉大衣，即恶寒重；腰背部酸困；不汗出，葛根汤易桂枝汤。 服药反馈：当晚给予患者小柴胡汤合葛根汤1剂，次日反馈，睡觉时大汗出，次日体温正常，除胃脘部略有不适外，余无异常，嘱咐患者将剩余药物喝完，巩固疗效。 （四）小柴胡颗粒合五苓散治疗经期胃胀案 患者女，25岁，恶心反胃，伴胃脘部胀满3日就诊。3天前患者不慎着凉，恶心呕吐不止，不能饮食。刻下恶心反胃，纳差、稍微饮食即心下胀满，按之有轻微疼痛。头晕、乏力、口干口苦，大便3日未解，余无不适。舌红，苔薄白，双脉沉弱。 【一诊】2020年5月24日就诊，处方：半夏泻心汤。 方子组成：（20200524）半夏20克、生姜4片、干姜15克、黄芩15克、黄连5克、党参15克、炙甘草15克、大枣5枚，一剂，水煎服。 处方思路：稍微饮食即觉心下胀满为典型痞证，因恶心呕吐，方选半夏泻心汤。 服药反馈：患者5月24日晚服药一次，5月25日早晨反馈感觉好多了，不恶心反胃，可稍微饮食，头不晕，身体有劲了。 【二诊】2020年5月25日中午，患者又反馈称，可能是早晨过于劳累，又头晕、乏力，还是吃不下东西，吃一点就胀。此时患者已经服药一剂，患者主诉改善不大，考虑辩证有问题，遂重新问诊：除了头晕、乏力，饮食即胀满外，患者适逢经期，且有轻微鼻塞，比平时更容易出汗等证，考虑有表证未解。有表先解表，表解当治痞，患者又恰逢经期，解表选择小柴胡汤。头晕、心下胀满，本考虑苓桂术甘汤证，为方便患者用药，用五苓散成药(散剂)替代。处方：小柴胡颗粒1袋+五苓散3份（5克/份）。每次服用“小柴胡颗粒2包+5克五苓散”，热水冲服。 服药反馈：5月25日晚饭后见到患者，自述现在好多了，可以正常饮食，头不晕了，身体有劲了，嘱咐患者继续服药，巩固疗效。 |
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