大咖说 | 高血压伴糖尿病，降压治疗如何选？

尚振奇 2020-05-29

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侯静波教授接受采访音频.mp3 来自基层云学苑 13:01

侯静波教授

· 医学博士，博士后，主任医师，二级教授，博士生导师，

· 哈医大二院心内科副主任，

· 教育部心肌缺血重点实验室副主任。

· 中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，

· 中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员。

Q1. 糖尿病是高血压的常见共患病，这会给患者带来哪些危害？

侯静波教授：

（1）高血压和糖尿病均为心脑血管疾病、动脉粥样硬化疾病的高危因素。近1/3的高血压患者合并糖尿病，近60%的糖尿病患者合并高血压。在总体人群中，有45.3%的患者二病共患¹。

（2）当高血压与糖尿病恶性叠加时，对人体的危害往往是1+1>2，可显著增加心血管事件和死亡风险，并可加速视网膜病变和肾脏病变的发生/发展²。因此，对此类患者进行恰当的治疗尤为重要。

Q2. 对于高血压伴糖尿病患者，该如何制定降压目标？

侯静波教授：

（1）ACC 2020年会上公布的PARAGON-HF试验证明，将射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的收缩压（SBP）降低到120~129 mmHg时，患者的事件发生率最低³。

（2）真实世界的大型研究数据显示，老年患者的血压与死亡风险呈U型关系⁴，即120~140 mmHg为最佳的SBP区间。现在强化治疗已不再是老年高血压患者的禁区。若SBP＜130 mmHg时，5年死亡率可降低15%。

（3）AHA指南建议强化治疗“一视同仁”，即推荐所有10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险>10%的患者均将血压控制在130/80 mmHg以下⁵。中国指南则推荐“两步走、逐渐强化”的降压治疗策略，普通患者的降压目标应＜140/90 mmHg，耐受性好及部分高危的患者应＜130/80 mmHg⁶。此外，老年患者还应注意，在降低SBP的同时，舒张压不要降得过低。

因此，高伴糖患者应从高血压自身的防控来讲主要的防控目标和靶标。

Q3. 药物治疗是血压管理的重要组成部分，对于高血压伴糖尿病患者，应如何进行药物降压治疗？

侯静波教授：

（1）高伴糖患者即容易发生心脑血管疾病，又容易出现微血管病变（如视网膜病变和糖尿病肾病），因此在选择药物治疗时，既要保护大血管，又要保护微血管。总体而言，降压治疗原则有两个：①降压达标；②平稳降压。

（2）考虑到高伴糖患者发生糖尿病肾病、肾功能不全及微量蛋白的风险增加，因此高伴糖患者可首选以A（ACEI/ARB）为基础的降压组合。从降低心脑血管事件、死亡率及微量蛋白尿风险的角度综合来看，ARB类药物中厄贝沙坦的作用或相对较强，对肾脏的保护作用亦较强。

（3）如果单药治疗不能平稳降低血压至目标值，可考虑联合用药，即在ACEI/ARB的基础上联合应用钙通道阻滞剂（A+C）或利尿剂（A+D）。从病理生理机制上来看，钠水潴留和RAS激活是高伴糖患者的重要特点。噻嗪类利尿剂具有排钠利尿作用，能够有效减少钠水潴留，因此在联合用药时，A+D组合具有明显的优势。为提高患者依从性，可直接选用单片复方制剂（SPC），如厄贝沙坦氢氯噻嗪片，为患者带来更多获益。

Q4. 对于高血压伴糖尿病患者，我们应如何进行综合管理？

侯静波教授：

（1）高伴糖患者既要控制好血压也要控制好血糖，而且要改善胰岛素抵抗，以最终降低心血管疾病、肾脏疾病等的发生率，进而降低死亡率。

（2）在临床实践中，可根据上述降压目标和药物组合进行血压控制；可选择二甲双胍、胰岛素、钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT2）抑制剂、人胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等进行降糖治疗。

（3）对于高伴糖患者，临床医生不应将降压和降糖独立开来，而应从改善心脑血管预后的角度，改善其代谢综合征和胰岛素抵抗，以进行综合管理。

（4）除此之外，戒烟、运动、饮食控制等改善生活方式亦是高伴糖患者管理的重要措施⁶。

参考文献：

1.Song J, et al. J Hypertens. 2016 Aug; 34(8): 1648-53.

2.Parving HH, et al. Kidney Int. 2006 Jun; 69(11):2057-63.

3.Jonathan W. Cunningham, et al. JACC: Heart Failure, Available online 30 March 2020.

4.Sim JJ, Shi J, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug; 64(6): 588-97.

5.Whelton PK, et al. Hypertension. 2018 Jun; 71(6): e136-e139.