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沈某，女，31岁，已婚，2001年10月18日初诊。 患者自诉：早晨6点半左右，反复因屋外噪音刺激而见肚脐周围疼痛、作胀1年余，每次发作则腹痛即便，便后再无法入睡，以致情绪不佳。近1年来，多次寻中西医治疗，西医检查B超、CT、肝功、肾功均正常，西药曾服镇静药、胃肠动力药等，但皆无疗效。析其中药处方，有天王补心丹、归脾汤、四君子汤、枳实导滞丸、丹栀逍遥散等加减近40首。询知有些处方有暂效，有些无寸效。 本次月经后突然又发作已1周，平素手足常僵冷，时腹中气胀，纳可。素来月经后期，色黯有瘀块。察其舌淡红偏黯，苔白腻遍布舌面，脉弦。 辨证为：肝木侮土，血滞夹湿，处以温经汤加减： 吴茱萸15g 桂枝15g 当归5g 川芎10g 法半夏20g 白术20g 小茴香20g 生姜15g 白芍20g 陈皮10g 乌药10g 防风15g 炙甘草10g 党参20g 阿胶8g（烊化） 上方水煎服，每日1剂，3剂。并嘱其服药期间注意保持情绪舒畅。 10月24日复诊：诉初服第1、2剂药，无改善趋势，本不欲再服，但考虑还有1剂未服，弃之可惜，遂将第3剂服完，殊知第二天竟睡到8点多方醒，未觉腹胀、痛。取效后不敢停药，又寻陈老未果，故自行续服2剂，服至今日已连续3日未见发作，手足觉温，大便日1次，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉象柔和。书小柴胡汤合芍药甘草汤加川芎、当归调理1周。半年后患感冒在陈老处治疗，得知多年旧病未再复发，且月经周期恢复正常，经血瘀块消失。 【侍诊心得】 此案属于肝木侮土病机。 鸡鸣至平旦属阴中之阳，阴中之阳其性应肝，因肝体藏血属阴，肝用主疏泄属阳，故乃阴中之阳脏。患者并非仅是定时而发，而是在6点左右有外界噪音刺激后发作胀痛，提示由于噪音刺激，导致筋膜紧张、痉挛，而腹痛骤起。 筋膜乃肝之所主，所以病位在肝。此次腹痛始于经行之后，乃肝所藏之血相对亏虚，肝体不足疏泄失常，乘侮脾土则痛；肝体不足，血不养筋，筋膜挛急亦痛。其苔遍布舌面而腻，为经行后血室空虚，寒邪乘虚而入，以致气郁津凝，治当柔肝缓急为主，兼以温经除湿。 温经汤中有桂枝、当归、川芎、吴茱萸温肝行气活血，又有半夏、生姜运脾燥湿散水，更有白芍、甘草柔肝缓急。腹痛发作于经后，与血室空虚，筋膜失养有关，故以血肉有情之阿胶养血濡筋，虑其滋腻而小量使用。党参益气健脾。因兼夹湿浊，去味甘之麦冬；因病证属寒，去性凉之丹皮。加白术、陈皮、防风合白芍，即痛泻要方，用之以培土抑木；加小茴香、台乌药合吴茱萸温肝散寒，疏肝解郁。 笔者在学习温经汤时只知其为调经之要方，不知尚可治疗杂病腹痛，陈老用方之巧妙，由此可窥其一二。 【按语】 本案的诊治难点在于，其证象发作有明显的时间性，即凌晨6点多，容易从时间医学的角度去辨证论治。结合子午流注的时辰，这个时间段属“卯时（即凌晨5~7点之间）”，其应脏腑合大肠，故而患者之前服用的处方中，大多数是从脾胃入手治疗。但细析其症，腹痛因噪音刺激方作，说明情绪紧张导致肝系筋膜挛急才是病机诊断依据，再结合患者平素情绪不佳，此次发作又在月经之后，脉见弦象，因此需要兼顾冲任。 由此可见，临证之要，贵在全面细致，须从四诊见症、发病时间诱发因索等诸多方面考虑，方可准确切中病机。此外，患者提及服丹栀逍遥散能起暂效，既属肝木侮土，此方当属正方，何以不能痊愈？其因有二：一是患者平素手足僵冷，月经后期，经血色黯，结合舌脉，病性当属寒证，而丹栀逍遥散虽可疏肝健脾，但药性偏寒凉，与病性不符；二是本案肝木侮土，血郁夹湿，丹栀逍遥散无论是疏肝行血，还是健脾除湿，药力均显不及。提示临床诊疾治病，不仅要辨证准确，遣药缜密，还须药力恰当。明确病变的轻重程度，据病情轻重施药，病轻则药轻，病重若药力不够，则如隔靴搔痒，难愈其疾。 编辑：袁韬
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