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作者：曾滔 安凌悦 吴伟宙 陈东 赵志健 段小鹿 梁叶萍 曾国华 吴文起 作者单位： 广州医科大学附属第一医院微创中心泌尿外科，广东省泌尿外科重点实验室，广州市泌尿外科研究所 引用本刊： 曾滔，安凌悦，吴伟宙，等. 结石细菌培养在PCNL术后感染性并发症治疗中的作用[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（4）：251-255. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200206-00066. 摘要 目的 探讨结石细菌培养在经皮肾镜取石术（PCNL）后感染性并发症治疗中的作用。 方法 回顾性分析广州医科大学附属第一医院2016年9月至2018年9月收治的1 060例行一期PCNL肾结石患者的临床资料。男614例，女446例。年龄（52.4±12.2）岁。结石负荷（1 499.6±1 435.3）mm2。收集清洁中段尿及术中结石标本用于细菌培养鉴定及药敏试验。记录患者膀胱中段尿和结石的细菌培养结果、药敏试验结果、围手术期抗菌药物应用情况以及术后感染发生情况，分析结石细菌培养阳性者与阴性者术后发热和尿源性脓毒血症发生率的差异。 结果 本研究1 060例，膀胱中段尿培养出22种细菌，结石培养出52种细菌。结石细菌培养阳性率高于中段尿[31.8%（337/1 060）与20.9%（222/1 060），P＜0.001]。中段尿和结石中最常见的细菌均为大肠埃希菌，但大肠埃希菌阳性率中段尿高于结石[52.3%（116/222）与43.6%（147/337），P＜0.05]。中段尿和结石来源的大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、环丙沙星等耐药率均高于40%，而对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等药物耐药率均低于10%，两者的耐药率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后出现发热111例（10.5%），尿源性脓毒血症22例（2.1%）。结石细菌培养阳性患者术后发热和尿源性脓毒血症的发生率均高于结石细菌培养阴性患者[23.7%（80/337）与4.3%（31/723）；4.2%（14/337）与1.1%（8/723），P均＜0.05]。术前膀胱中段尿细菌培养阴性患者中，结石细菌培养阳性者的术后发热率高于阴性者[17.9%（30/168）与4.2%（28/670），P＜0.05]。结石细菌培养阳性患者中，术后抗菌药物与结石药敏试验结果一致者的术后发热率低于与结石药敏试验不符者[17.5%（22/126）与27.5%（58/211），P＜0.05]。 结论 结石细菌培养阳性率高，细菌菌谱复杂，多重耐药比例高。即使术前中段尿细菌培养为阴性，结石细菌培养阳性仍是PCNL术后感染的危险因素。结石细菌培养结果在PCNL术后感染性并发症治疗中具有重要的指导作用。 * * 肾结石是最常见的肾脏疾病之一，具有患病率高、易复发的特点[1-2]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前治疗直径＞2 cm肾结石的首选方法[3]。然而，尿源性感染是PCNL术后严重的并发症，尿源性脓毒血症的病死率最高可达40%[4-5]。PCNL术后感染的发生与尿液中的细菌密切相关，术前膀胱中段尿培养阳性可预测术后发生感染的风险，且根据其结果制订抗菌药物应用策略能够降低术后感染的发生。但在临床实践中发现术前尿培养阴性患者在PCNL术后仍可出现感染相关并发症[6]。由于无论是感染性结石还是代谢性结石中均存在细菌，而PCNL术中结石内的细菌及其释放的内毒素是引发尿源性脓毒症的重要因素[6]，因此，目前的研究认为PCNL术后结石细菌培养对于预测术后感染和治疗同样具有重要的临床价值[7-8]，但相关研究仍然较少。本研究回顾性分析广州医科大学第一附属医院2016年9月至2018年9月行一期PCNL治疗肾结石患者的临床资料，探讨结石细菌培养在PCNL术后感染性并发症治疗中的作用及意义。 对象与方法 一、一般资料 本研究1060例，男614例，女446例。年龄（52.4±12.2）岁。合并糖尿病96例，合并高血压病267例。结石负荷（1499.6±1435.3）mm2。合并肾积水824例。 二、膀胱中段尿收集方法 收集约10 ml清洁中段尿于无菌试管中，样本收集后1 h内进行中段尿细菌培养，或将样本4℃保存并在8 h内进行处理。 三、结石收集方法 本研究1060例均行PCNL，术中应用气压弹道碎石和/或超声碎石清石系统碎石，应用取石钳钳取结石核心部分后，立刻浸泡于无菌生理盐水中。用无菌生理盐水清洗结石表面杂质2～3次后，加入10 ml生理盐水研磨，最后将研磨液加入营养肉汤中并置于37℃温箱进行增菌培养，留取过程严格遵循无菌原则。 四、细菌鉴定及药物敏感试验 分离培养、纯化菌株后，对中段尿培养阳性和结石培养阳性的菌株采用VITEK-2全自动细菌鉴定仪进行鉴定。药物敏感性试验采用KirbyBauer（K-B）法检测。 五、判定标准 术后出现发热或尿源性脓毒血症定义为感染并发症。术后发热定义为体温＞38℃。尿源性脓毒血症诊断标准符合快速序贯器官衰竭评估（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）标准中至少2项[9]：①呼吸频率≥22次/min；②收缩压≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③意识障碍（格拉斯哥昏迷指数＜13分）。 六、观察指标 记录患者中段尿和结石细菌培养结果，以及药敏试验结果、围手术期抗菌药物应用情况、术后感染并发症情况。 七、统计学方法 采用SPSS13.0统计软件处理数据。计量资料采用Mean±SD表示；分类资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ２检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 结果 本研究1060例中，膀胱中段尿细菌培养阳性222例，检出22种细菌。结石细菌培养阳性337例，检出52种细菌。结石细菌培养阳性率高于膀胱中段尿[31.8%（337/1060）与20.9%（222/1060），P＜0.001]。中段尿和结石细菌培养结果见表1。中段尿和结石中最常见的细菌均为大肠埃希菌，但中段尿的大肠埃希菌阳性率高于结石（52.3%与43.6%，P=0.045）。 中段尿和结石细菌培养均为阴性670例；均为阳性169例，其中139例中段尿和结石的细菌菌谱一致，检出率最高的3种细菌依次为大肠埃希菌[86（61.9%）]、奇异变形杆菌[12（8.6%）]和铜绿假单胞菌[12（8.6%）]。中段尿细菌培养阳性而结石细菌培养阴性53例，检出率最高的3种细菌依次为大肠埃希菌[15（28.3%）]、链球菌[8（15.1%）]和肺炎克雷伯菌[7（13.2%）]。中段尿细菌培养阴性而结石细菌培养阳性168例，检出率最高的3种细菌依次为大肠埃希菌[57（33.9%）]、葡萄球菌[25（14.9%）]和奇异变形杆菌[22（13.1%）]。 中段尿和结石中最常见的大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药情况见表2，中段尿和结石来源的大肠埃希菌均呈多重耐药，对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、环丙沙星等耐药率均高于40%，而对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等药物耐药率均低于10%。两种来源的大肠埃希菌的耐药率差异无统计学意义（P＞0.05）。 本组1060例，术后出现发热111例（10.5%），尿源性脓毒血症22例（2.1%）。结石细菌培养结果与患者术后出现发热和尿源性脓毒血症的相关性见表3。结石细菌培养阳性者术后发热和尿源性脓毒血症发生率均高于阴性者（P均＜0.05）。术前膀胱中段尿细菌培养阴性患者中，结石细菌培养阳性者术后发热率仍高于阴性者（P＜0.05）。结石细菌培养阳性患者中，术后抗菌药物与结石培养细菌药敏试验结果一致者的术后发热率低于与药敏试验结果不符者（P＜0.05）。 讨论 感染是PCNL术后的常见并发症。文献报道，PCNL术后发热率为10%～15%[10]，尿源性脓毒血症发生率为0.9%～4.7%[11]。与文献报道相似，本研究中患者术后发热率为10.5%，尿源性脓毒血症发生率为2.1%。虽然PCNL感染相关并发症的发生率相对较低，但如果未得到及时的诊治，可导致较高的病死率[4]。 既往研究结果表明，结石细菌培养阳性率不但高于膀胱中段尿细菌培养，而且可以更好地预测PCNL术后发生感染的风险[8]。本研究结果也显示，结石细菌培养阳性率高于中段尿细菌培养，而且结石细菌培养阳性患者术后感染的发生率明显高于结石细菌培养阴性患者。特别是即使术前中段尿细菌培养为阴性，但结石细菌培养为阳性的患者术后发热率仍高于结石细菌培养阴性患者，原因可能与术中结石内细菌及其内毒素的释放有关。由此可见，结石细菌培养阳性的患者在PCNL术后更容易出现发热和尿源性脓毒血症等感染相关并发症，与Shoshany等[12]的研究结果一致。根据2019年欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）指南推荐，PCNL术前应该完善中段尿培养，若存在尿路感染，应予以积极处理[13]，但结石细菌培养的作用并没有被充分重视。此外，本研究结果表明，术前中段尿细菌培养预测结石细菌培养阳性的敏感性较低，部分结石细菌培养阳性患者的术前中段尿细菌培养结果为阴性，这类患者往往被忽视，术后得不到有效的抗菌药物治疗，从而导致术后感染并发症的发生。 Paonessa等[14]报道，无论膀胱中段尿细菌培养还是结石细菌培养，最常见的细菌均为葡萄球菌。但在本研究中，中段尿和结石细菌培养最常见的细菌均为大肠埃希菌。上述研究结果表明，不同国家及地区结石患者的尿液和结石细菌菌谱存在差异。此外，本组患者中段尿共培养出22种细菌，而结石中培养出52种细菌，表明结石比中段尿具有更复杂的细菌菌谱。因此在PCNL围手术期，即使根据中段尿细菌培养结果治疗性应用抗菌药物，术后仍可出现感染相关并发症[6]，这可能与结石细菌菌谱更加复杂相关。PCNL术前根据中段尿培养应用的抗菌药物可能对术中结石释放的细菌并不敏感，从而导致术后感染的发生。而结石培养可指导临床医生术后更好地选择和应用抗菌药物，因此术后应常规进行结石细菌培养，并依据培养结果调整术后抗菌药物的应用。 目前，全球抗菌药物的耐药性呈上升趋势，其原因与过度使用或不正确使用抗菌药物相关。马凯等[15]研究发现，尿路结石中的大肠埃希菌对氨苄西林钠舒巴坦钠、环丙沙星、头孢呋辛、头孢唑林钠等耐药率较高，本研究结果同样表明结石细菌不但菌谱复杂，而且结石细菌培养中最常见的大肠埃希菌对临床上常用的抗菌药物具有很高的耐药率，多重耐药比例高。结石内更加复杂的细菌菌谱及多重耐药比例高，增加了其治疗难度。 此外，2019年EAU指南推荐，即使术前尿培养阴性且预防性应用抗菌药物，术后仍有可能发热，原因可能与术中结石内细菌及其内毒素的释放有关，完善结石细菌培养有助于术后抗菌药物的选择[13]。本研究结果显示，如果术后使用的抗菌药物对结石培养的细菌敏感，则术后的发热率可以显著降低，提示对于术前尿培养阳性且围手术期根据尿细菌培养结果应用抗菌药物的患者，如术后仍出现感染性并发症，可以根据结石细菌培养结果更换抗菌药物；若术前尿细菌培养阴性且术前预防性应用抗菌药物的患者，术后仍出现感染性并发症，可以根据结石细菌培养结果选用术后抗菌药物。 综上所述，结石细菌培养阳性率高，细菌菌谱复杂，多重耐药比例高。即使术前中段尿细菌培养为阴性的患者，结石细菌培养为阳性仍是PCNL术后感染的危险因素。PCNL术后完善结石细菌培养，一方面有利于医生了解当地患者结石细菌菌谱，另一方面可有效指导临床制订更加有效的抗菌药物策略。但结石培养的临床价值仍受到培养时间的限制，因此如何快速地获得结石细菌培养结果仍是急待解决的问题。 参考文献（略） 原创声明 《中华泌尿外科杂志》公众订阅号 |
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