第一部分 ◆ 病例简介：
◆ 既往史： 1.有高血压病史10余年，现服用苯磺酸左旋氨氯地平片5mg1次/日治疗，血压控制尚可。 2.有冠心病、房颤病史数年，现服用美托洛尔片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片治疗。 3.否认其他心脑血管、肺、肝、内分泌系统等重要的疾病史。 4.否认肝炎、结核等传染病史。 5.无外伤及手术史。无献血史及输血史。 6.无食物及药物过敏史。 ◆ 辅助检查： 2019-09-27本院彩超：左侧输尿管上段结石并左肾轻中度积水；双肾结石；双肾囊肿；前列腺增生伴钙化灶形成。 入院查尿常规：白细胞8个/UL；尿培养示无菌生长； 肾功能：尿素氮8.86mmol/l，肌酐128umol/l； 电解质：钾3.25mmol/l； 肝功能、血常规、血糖、血脂、心肌酶、凝血四项、术前四项大致正常。 双肾+盆腔CT：左侧输尿管上段结石合并左肾轻度积水，肝内多发小囊性灶，拟前列腺增生，请结合临床随访。 心脏彩超：左房、右房增大、室间隔及左室后壁轻度增厚，左室假腱索；二尖瓣瓣尖钙化伴轻度反流；主动脉瓣瓣膜钙化伴轻中度反流；三尖瓣中度反流；肺动脉瓣轻中度反流；静息状态下，左室下壁收缩运动轻度减弱，左室射血分数为71.1%；左室舒张功能下降。 心电图：心房颤动，不完全右束支传导阻滞，肢导低电压。 肺功能：正常肺通气功能。 ◆ 手术： 患者长期服用阿司匹林肠溶片抗凝治疗，故在术前应停用一周，故1周后再行手术治疗。 患者于2019年10月9日在腰硬联合麻醉下行经尿道左侧输尿管镜钬激光碎石取石术。经输尿管镜置入钬激光光纤，行钬激光碎石，将结石击碎至米粒大小后冲出，继续进镜至肾盂，未见残余结石。碎石完毕后观察输尿管无穿孔，置入导丝，退镜，沿导丝经输尿管镜窥视下输尿管内置入F6双“J”管，并留置F16号双腔导尿管接尿袋。结束手术。 ◆ 术后： 1．密切观察生命体征变化及左侧腰腹部体征变化； 2．心电监护；血氧饱和度监测；氧气吸入；留置导尿； 3．保持尿管引流通畅；注意观察尿管尿色颜色变化； 4．术后予以预防感染（氯化钠针100ml+头孢噻肟钠针3g静滴2次/日、临时医嘱加用依替米星针加强治疗）、止血（氨基己酸氯化钠针100ml静滴1次/日）、改善肾功能（复合辅酶针）、补液、对症治疗； 5．维持水、电解质、酸碱平衡。
巫艳彬（Yanbin）: 老年男性，泌尿系结石，做了手术，术后病情变化，感染，休克。今晚病例关于泌尿系感染讨论？ zyf: 老年男性，腰背痛起病，有碎石取石术，术后呼吸困难，炎性指标高，降钙素高，凝血功能障碍，肝肾功能异常，考虑有泌尿系感染血行播散可能！继发DIC？ 长沟流月去无声: 今天病例很简单，所以目的是警示和讨论细节 第一个问题：患者是什么宿主背景？基础病是什么呢？ 雪上一枝蒿（陈显静）: 高血压、冠心病、房颤 HP: 泌尿系结石 小酸: 泌尿系梗阻 长沟流月去无声: 是免疫缺陷宿主吗？ 随遇而安: 不是 长沟流月去无声: 患者基础血压多少？ zyf: 四肢冰凉，无尿，没看到血压，是不是有休克了？ 长沟流月去无声: 病史有高血压，但是入院血压就低了 张玉: BP97/71mmHg 长沟流月去无声: 这个血压为什么要吃降压药？ 错过: 对的，这个也是我不理解的，术前血压正常 雪上一枝蒿（陈显静）: 还有倍他乐克，其实是双降压药 错过: 这个病人术前心血管主任会诊过，认为心血管方面无手术禁忌 雪上一枝蒿（陈显静）: 可以翻看入院后动态血压监测 错过: 提供不了 长沟流月去无声: OK，似乎血压不太够，那么患者此次入院，主诉是泌尿系结石还是泌尿系感染 错过: 泌尿系结石 张玉: 入院查尿常规：白细胞8个/UL；尿培养示无菌生长； HP: 尿常规、培养还可以 长沟流月去无声: 很好，结石不等于感染，患者有泌尿系感染表现吗？ 小: 病史看不出来 长沟流月去无声: 临床、实验 傅昌瑜: 左侧腰背部疼痛不适10余天 长沟流月去无声: 有相关指标吗？ 李静: 没有 雪上一枝蒿（陈显静）: 尿常规看不像 巫艳彬（Yanbin）: 有没有上尿路感染不好说 采莲: 术前血象没有 傅昌瑜: 尿频尿急尿痛症状没有 错过: 没有尿频尿急尿痛症状 长沟流月去无声: 没有发热吧 张玉: 没有 长沟流月去无声: 发热、血压低、呕吐，这些没有吧。我说的是关键症状，那么术前基础是没有感染的，然后我们跳过手术 看看术后患者怎么了。第一个问题：病情变化距手术后时间？ 起点: 一天 长沟流月去无声: 我要精确到小时，多少小时出现，24小时以内？ 错过: 术后第二天10点左右，24小时以内 长沟流月去无声: 患者出现几个明显的症状 长沟流月去无声: 首先是呕吐，我们知道泌尿系感染和梗阻常有呕吐，是有鉴别意义的症状之一。患者还出现无尿，同时实验室检查还提示诸多异常，比如凝血，快速达到了DIC水平。比如酶学、肝肾功能，其实患者出现症状比病史记录的时间还要早！你们继续分析一下，很快，很典型，血气乳酸酸中毒严重。 小: 大肠埃希菌入血了，脓毒血症 h: 细菌怎么带进去的呢 小: 手术，粘膜破坏了 长沟流月去无声: 可以明确患者是什么休克吗？请说休克类型和理由？ 血压可以高，这个有迷惑性 小: PCT30多，应该是感染 长沟流月去无声: 感染性休克开始是暖休克 错过: 当时血圧正常 长沟流月去无声: 血压高但是无尿，微循环衰竭，都DIC了，严重组织缺氧酸中毒。对于是感染性休克，对于是脓毒症，大家应该没有意见了，是吧。那么我们一开始，两边夹，术前无感染，术后早期脓毒症感染性休克，那么感染原因，是不是就呼之欲出了。有时候，时间上的密切关系，可以提示因果关系，患者感染原因是啥 这么分析，是不是逻辑上很清楚了。 白小白: 术中操作 长沟流月去无声: 大家分析一下，可惜不能提供手术细节 错过: 我反复追问手术外科医生，手术没有问题 我个人也相信这个外科医生 小酸: 理论上尿培养无菌是不是就真的尿里没有细菌，对于存在泌尿系梗阻的患者来说这个是不可靠的 本来尿路应该无菌状态。但是结石患者本身就可能存在大肠的定植 随遇而安: 关键是菌是从什么途径入血的？菌丛哪里来？ 起点: 器械消毒环境菌还是来源于肠道菌？ 江湖: 有没有可能泌尿系统本身是个感染灶 手术把感染灶打通了 然后 手术操作 损伤 细菌入血 长沟流月去无声: 哦，有点乱，先说一下吴老师（小酸）的认识。梗阻是可以逆行感染，但是需要时间，这个患者发病时间，不符合泌尿系感染入血时间，所以我不考虑。第二个问题，尿培养无菌，是不是真的无菌，应该来说，是滴，这个没有问题。结石梗阻，可以阻止结石以上细菌随尿流下来吗？，很难，还是可以有尿的，中段尿无菌。患者术前无感染，这个刚才讨论铺垫了，没有问题，所以我们先别往外摘，感染就是发生在手术中的，当然尿道口是有菌的，所以继续分析，当然我也承认这个手术损伤了粘膜，所以如果术区刚好有菌是可以随器械很快入血的，那么王任贤老师说过一句话，手术后感染的定责就看时间！如果时间对 你无论怎么解释也是手术问题，这个不要回避。 小酸: 那么，这个细菌从哪入血的 长沟流月去无声: 刚才我说了患者术后呕吐了，呕吐是上尿路感染的鉴别症状，所以这个患者当然是从泌尿系粘膜入血的就是上尿路感染往往呕吐。 错过: 那手术能做吗 长沟流月去无声: 这个手术可以做，术前没有禁忌，所以还是回到刚才，我们确定了是从泌尿系细菌入血，术前没有菌 。那么，还是手术的问题，不是不能做这个手术，是这次这个人的这个手术在手术粘膜破损情况下有菌入血了，定之为手术操作、器械相关感染一点问题都没有。 雪狐7305: 王任贤老师说的这个时间点，是24h内？ 长沟流月去无声: @刘纯 湘雅三院 PCCM?24-48，就是术后早期。你们再理解一下，刘莲凤老师的意思是，如果是手术感染，当然不是，休克需要时间，往往细菌繁殖要数小时，是数小时到48，术后早期的意思，手术无菌不规范啊，这样的例子太多了，就是手术室、供应室、感控、术中消毒，一点都不能出事。不是这个手术可以做，没有太高风险，因为我们分析了术前患者没有感染的，我必须非常残酷的说，就是手术造成的感染，或者不是细菌感染，是细菌毒素造成的衰竭。 错过: 那为什么有老师说泌尿系结石手术高危病人易出现脓毒血症呢 长沟流月去无声: 那是在有上尿路感染的情况下，本来没有感染，怎么会高危，如果是细菌的阴性菌，如果没有菌，是厌氧菌毒素，我现在分不清楚，这个其实很容易想明白，只要手术就不会不死人，只是今天这个确实是手术造成的感染，无论手术医生有什么理由。 第二部分吗？大家好像不理解，这样的事是很多的 医院只要手术量上去，难免就有倒霉的，刚才我说的毒素，那个更恐怖，因为毒素不能灭活，而且中毒剂量小，比如一个手术线头被污染了，都可以引起灾难后果。预防用药可以用基本都是术前几个小时，给一剂就完了。就是打手术过程中少量细菌进去，这个患者没抗住，说明毒力强或者是毒素，毒素对于抗生素上没有用的，毒素致病这个理论，我之前完整分析过，公众号上面有（细菌毒素致病特征分析），这基本是手术后多脏衰的两大原因之一。 第二部分 ◆ 内科情况 患者现仍有胸闷、气急，呼吸困难明显，四肢湿冷，全身多处皮肤可见花斑样紫斑，压之褪色，无明显胸痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无头痛，感下肢酸痛，腹胀，2019-10-10 8:00至现在尿量约100ml，大便未解。查体：神清，疲乏，稍烦躁，能简单对答，口唇紫绀，血压108/76mmhg 心率128次/分 呼吸24次/分 血氧98%（鼻导管吸氧），左肺底部可闻及细湿啰音，两肺未闻及干啰音，心率128次/分，律绝对不齐，强弱不等，腹部平坦，无明显压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。四肢能活动，无肢体偏瘫指征，导尿管在位通畅无尿。 ◆ 治疗 1.哌拉西林舒巴坦、泰能抗感染 2.山莨菪碱+多巴胺+速尿利尿改善微循环 3.西地兰控制心室率 4.兰索拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡 5.新鲜冰冻血浆+冷沉淀补充凝血因子 6.吸氧（患者不能耐受无创呼吸机辅助呼吸）、心电监护 7.密切监测PCT、血常规、CRP、肝功能、肾功能、凝血常规等检查，并麻醉科行深静脉穿刺
长沟流月去无声: 这个治疗不能理解，为什么还利尿？一个重要问题，患者10号8点少尿，无尿，何时启动抗感染治疗的？ 挽救脓毒症时，抗生素晚一小时，死亡率可以差好多。我想知道，具体时间，这个时间是抗生素输入患者血管得时间。 错过: 1小时之内 长沟流月去无声: 那意思是，9点就输抗生素了？ 错过: 发现后一小时之内上抗生素。老师，第二天，才到我手上，当时告诉我是心功能衰竭 长沟流月去无声: 那不就对了了吗？，怎么会是马上上抗生素的，你啥时候上的，11号？ 错过: 术后第一天的下午给予哌拉西林舒巴坦，晚上给泰能 长沟流月去无声: 也就是6个小时了，也不是你的错，刚才我说了，有可能没有菌，是毒素，比如金葡的中毒休克综合征，就不是菌血播，是毒素入血，第三部分吧。 第三部分 ◆ 内科情况 患者现仍有胸闷、气急，呼吸困难较前稍好转，四肢温度较前变暖，全身多处皮肤仍可见花斑样紫斑，但较前减少，压之褪色，2019-10-10 8:00至现在尿量约100ml，大便未解，肛门有排气。查体：神清，疲乏，口唇紫绀，黄疸，血压112/76mmhg 心率135次/分 呼吸24次/分 血氧98%（鼻导管吸氧），左肺底部可闻及细湿啰音，两肺未闻及干啰音，心率135次/分，律绝对不齐，强弱不等，腹部平坦，无明显压痛及反跳痛，腰骶部及双下肢稍浮肿。四肢能活动，导尿管在位通畅无尿。予以转入ICU继续治疗。 ◆ ICU 患者神志清、稍烦躁，感胸闷，呼吸稍促，臀部肌肉酸痛，黄疸，无发热，无恶心、呕吐，无尿。转入心电监护示：心率：156次/分、律不齐，呼吸：44次/分，血压：170/113mmHg，血氧饱和度示：98%.查体：体温：36.7℃，痛苦表情，全身皮肤及粘膜黄染，四肢及背部、臀部见花斑，四肢湿冷，口唇稍紫绀，睑结膜稍苍白，双侧瞳孔等大等圆、大小约3mm、对光反射灵敏，两肺呼吸音清，左下肺底部可闻及少许细湿啰音，心率156次/分，心律绝对不齐，未闻及杂音，腹稍膨隆，腹肌软，肝脾未触及肿大，腹部无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 ◆ 治疗 给予泰能针抗感染， 静推高渗糖纠正低血糖； 血压高达182/113mmHg及心率162次/分，患者血压高、应激反应等，给予硝酸甘油针控制血压及改善心脏供血改善胸闷症状，并监测患者CVP,因患者胸闷、无平卧位，中心静脉输液时通畅性欠佳、有中断现象，患者半卧位粗测CVP22cmH2O,控制输液及已抽血生化送检，准备肾脏替代等抢救措施。 ◆ 病情变化 患者13:15时诉胸闷、气促，无尿。13:25时患者出现意识障碍，其心电监护示：心率下降至50次/分、律不规则，心率减慢、很快下降并停止。 给予无创呼吸机改善通气处理和碳酸氢钠纠酸处理，患者心率下降至50次/分时给予生理盐水9ml+肾上腺素1ml静推处理和准备气管插管，患者心率下降至0次/分，给予心脏按压和气管插管接有创呼吸机改善通气，去甲肾上腺素针维持血压，患者进行心肺复苏后出现室性心律失常，给予静推胺碘酮抗心律失常及反复生理盐水9ml+肾上腺素1ml静推、滴注异丙肾上腺素和静推地塞米松针等进行心肺复苏抢救治疗，最后抢救无效于2019-11-11 14:53时临床死亡。 长沟流月去无声: 一天就死了啊，不到24小时就死了…，刘老师发表一下意见 雪狐7305: 我还想知道病情变化后的出入水量 血气的变化 这个病例其实有几个内容还是要确认下的。第一，入院时血常规、尿常规和尿培养大致正常，那可能是9.30的检查结果，10月9日手术，术前的血常规、血气、尿常规正常吗？是否确定术前没有感染存在？第二，病情变化后的血气和电解质变化，出入水量？ 从处理过程看，刚开始他们应该判断的是考虑为急性左心衰 长沟流月去无声: 容量复苏不够 雪狐7305: 感染性休克，急性多脏衰肯定有 体温不升有时候也是严重感染征象之一 错过: 应该是分布性休克 雪狐7305: 感染性休克也属于分布性休克 长沟流月去无声: 术前是没有感染的，因为有感染症状不会做手术 雪狐7305: 我的想法是，第一，9.30的检查结果不能反应手术前的状态，中间相隔9天，第一部分的资料没有提供术前48小时内的检查结果，所以我没办法确定术前是否一定没有感染；第二，如果术前确定没有感染，从时间发生概率上看，后续病情变化与手术相关感染相关，继发感染性休克、多脏衰 病情变化的血气已经很难看了 严重的代谢性酸中毒 别看PH值还有7.327，那是呼吸代偿了很大一部分，HCO3 只有6 这种血气临床要绝对警惕的 如果无尿，液体复苏同时，尽早CRRT， CRRT这个时候不要迟疑 有了CRRT，就不怕管理不好液体 酸中毒和电解质紊乱可以尽快纠正 积极使用抗菌素只是一方面 这个病人最后做了尸解吗 错过: @刘纯 湘雅三院 PCCM 没有 雪狐7305: 刘老师让我说如何避免，我觉得临床上注意的是，术前的评估要到位，年龄大的，基础疾病多的，术前最好多学科一起评估，也就是MDT；手术的无菌原则和院感控制，术后病情变化时的处理觉得欠了些 第一时间转ICU可能机会大一些 我想再次提及那个血气，遇到那种血气，需要打起十二分精神来积极处理 长沟流月去无声: 我不这么认为，术后处理时间已经来不急了，锅在外科的术中感染和术后早期不能识别，对于刘纯说的那个应该很容易回答。患者术前的病程、化验、检查，没有发热、血压问题吧，这个一问就可以鉴别。因此我觉得不存在术前就严重感染的情况，应该分析术中哪一步错了，可惜这个目的，今天达成不了。 雪狐7305: 那个时候也许只是感染不重，手术促进了细菌入血或者毒素入血。 长沟流月去无声: 另外，补液应该补过一点，过了不怕，这个时候不应该考虑过的问题，患者起码，差5000左右得液体。 @江西医专第一附属医院，刘莲凤?回答刘纯老师问题 术前最近的化验和感染有无，你不能看外科说了啥，应该看做了啥，可惜，这个人家不会真正反省。 雪狐7305: 其实我很想知道病情变化后的入液量 出量反正知道了，只有100 洹南子: 这就是血压正常的休克，我们第一时间补液可能好点 长沟流月去无声: 晚了一点，越早越好 王洵: 术中感染问手术医生，他也不知道，如果是操作不当，可能知道，如果是器械污染，他也不知道。我们也遇到过，30岁无基础疾病患者，外院术后24小时内休克，转过来的。应该是器械污染了。当时怀疑器械污染，外院还在考虑是不是这个问题的时候，又出了一个类似的患者。马上坐实了，原因是那个医院在供应室重修，环氧已烷消毒内镜不达标，死了。 雪狐7305: 抗菌素已经上足了，但这个时候很重要的是液体复苏、液体管理和内环境的稳定，CRRT可以帮你，如果是我，气管插管呼吸机也会早上，避免焦虑、呼吸困难带来的额外的氧耗和做功，镇静镇痛，让他安静下来，有些人怕镇静镇痛后血压下滑，可以使用血管活性药物，液体复苏，同时CRRT帮助维持水、电解质和酸碱平衡，而且有利于清除一些炎症因子。此外，全身激素也需要应用，从血糖看，这个病人的应激能力不足 长沟流月去无声: 污染了毒素，其实这个太常见了，@江西医专第一附属医院，刘莲凤?刘老师，你老问处理，其实诊断我们明确了，处理是现成的，就是挽救脓毒症啊，刚才刘纯老师说的，早期抗感染、容量复苏、减小氧秏、镇静、镇痛、内环境、激素，都是老生常谈了，书上也都有。当然这个病关键是炎症风暴，怎么把细胞因子去掉，所谓菌毒并治，目前还没有比较好办法，这个毒素怎么办，谁有办法？解决了这个问题，就彻底解决了脓毒症。刘莲凤老师这个病例，毒得有点过了，怀疑是毒素而不是细菌，细菌导致的休克，有细菌繁殖的过程，需要时间，这个过快了，不给你抢救机会。 像中毒，怎么去除？蛇毒可以用抗蛇毒血清。 黄棘: 败血症病人反复寒战、高热也是毒素？ 细胞培养: 这种情况下激素能不能给我们争取点时间 quanyou: 血浆置换？ 长沟流月去无声: 那个是反复细菌释放毒素，血浆置换估计有点用，今天就讨论到这吧 错过: @熊桅-天津中医一附院-呼吸 我可不可以理解这个病人术后在处理及时，预后也不乐观呢 长沟流月去无声: 不乐观，当然如果能到10号上午就更积极处理会好一点吧。9号术后的那个夜晚，死亡已经吻上了他的额头，出手术室才发生，进去时没事。 完 编辑：红日东升 审核：熊桅 |
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