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文/图 蒋立城， 编辑 张英晨 丁吉阳 赵 帅
【诚如各位同道所知，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是目前体外冲击波碎石（ESWL）、逆行输尿管镜碎石（URS）等方法无法解决的肾和输尿管上段结石的首选治疗方法，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，近10几年来在我国得到了迅猛开展和广泛应用，成功地为广大结石患者解除了疾苦。但是“微创并非无创”，由于该技术不易掌握以及常常合并尿路感染和结石中病菌的存在、术中灌注易致肾盂内高压等原因，因而容易造成出血、感染等并发症的发生，严重者丢失肾脏，甚或丢掉性命【所谓“出血丢肾，感染丢命”】。本人自2006年开展该项业务以来，成功为千余例患者实施该项手术，并协助十数家兄弟单位开展了此项工作，取得满意效果。现结合个人工作体会就皮肾通道建立、并发症防治及相关风险的规避呈介如下，与同道共勉。希望对初学者及年轻同道们对该项技术的更好、更快掌握并降低出血、感染等严重并发症的发生提供帮助，为患者造福】
一、穿刺定位及皮肾通道的建立 【再成熟的技术，对于每一位个体来讲，都仍然需要一个成熟的过程，历一个成长的心路历程。MPCNL也不例外。】 1．C臂-X线定位：对于泌尿外科医生来讲，泌尿系统X线检查和X片的阅读并不陌生，包括腹部平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVP）。就尿路结石而言，前者可以显示阳性结石的分布部位、形状以及对结石密度的大致判断；后者在肾功能损害不大的情况下可以显示肾集合系统的形态结构、阴性结石以及对分肾功能进行初步判断，而这正是X线定位进行MPCNL穿刺建道的基础；所不同的是MPCNL时集合系统的显示是通过逆行注射显影剂（泛影葡胺）来完成，图像清晰可鉴。X线定位可以直观且准确地显示穿刺的目标盏位置、穿刺针的深度以及导丝的置放情况，其不足在于前后盏不易判断、穿刺进针的方向（角度）不易把握，常常需要试探穿刺或调整C臂的投照角度。放射辐射是其美中不足。 2. 超声定位：相对于X线定位，泌尿外科医生对超声图像相对不熟悉，加上其为灰阶成像，组织器官比邻判断较为困难，而且常常需要避开肋骨的阻挡，且稍微变换角度和方向就会换了层面，术者需要在三维空间感的基础上随角度变换转换穿刺层面；不像C臂-X线无需考虑肋骨的影响，具有相对固定的投照角度和二维图像显示。初学者如果对超声不熟悉，加上超声碎石通常需要较大的碎石通道，那么从超声起步开展MPCNL业务，可能会经历相对较长的学习曲线。当然，无放射辐射是其最大的优点。 3. CT定位：横断成像是其最大优点，且组织结构及比邻清晰可鉴，而MPCNL穿刺也通常在此界面上进行，不仅可以藉此设计进针的部位、测定进针的深度，也可以较为准确地确定进针的方向，因而术前CT扫描了解结石分布情况已近乎成为常规。但由于CT机不易搬动的缺点，因而不适于进行术中实时定位。 4. 我们的方法：我们于2006年开展MPCNL业务，最初两例由曾国华教授协助开展，我们也跟随他从C臂-X线定位起步。自行开展的第1例（即总第3例）是1例左肾上盏盏颈嵌顿结石并上盏积水，穿刺在X线引导下1针成功（术中未逆行注入造影剂，而是向着结石的上方穿刺），顺利建道并成功进行手术（所幸没有任何并发症发生）。之后，考虑到穿刺角度不易把握，我们就设计了俯卧位CT扫描定位（当时国内文献尚无报道）方法并应用至今，取得满意效果且无损伤邻近器官（包括胸膜、结肠、肝脾等）的情况发生。 定位方法如下图，要点在于完全模拟术中体位，腹部放置软枕，背部选定拟进针的穿刺点并以胶粒（沾有泛影葡胺）固定，屏气下（吸气末）扫描，确定好穿刺平面后如图测定穿刺进针的深度和方向（角度）。定位选择在术前一天或手术当天的上午进行。 术中穿刺时则同样嘱患者屏气（硬膜外麻）或请麻醉师配合鼓肺（全麻），在吸气末按照预先测定好的角度和深度于设定好的穿刺点进针穿刺【我们称之为“非同步”CT定位（蒋立城，等。中华泌尿外科杂志。2008；29（11）：751）】，见尿后放置导丝，然后以C臂-X线确定是否为目标肾盏以及导丝是否置于集合系统内。遇有穿刺困难者，则直接在C臂-X线引导下进行。这种方法使得C臂-X线机的使用明显减少，有效减少了手术组人员及患者的放射辐射【蒋立城，等。临床泌尿外科杂志。2009；24（3）：176~178）】。 为进一步更好地降低放射辐射以及穿刺时的“盲目性”，我们于2010年之后开始在CT定位基础上联合应用超声定位行PCNL，即在上述CT定位后，术中在超声引导直视下于拟进针部位按测量好的穿刺角度进行穿刺直达目标肾盏部位，其他步骤同前述。 大家通常都在讲X线定位或超声定位，却很少提CT定位，而事实上，在结石患者的MPCNL治疗过程中，大家都在有意无意地应用CT定位。换句话说，对于绝大多数临床医生来讲，实际上采用的是CT+超声/X线+/-X线联合的定位方法，只是CT定位是非同步的。CT定位确实是个好的定位手段，建议大家将CT扫描放在手术前进行，而不是结石患者来了就先做CT检查，且扫描可以直接选择俯卧位进行，因为包括结石位置以及周围脏器毗邻关系都可能会因为体位的改变而变化；平卧位CT扫描显示穿刺建道和取石困难者以及周围器官可能会被损伤的，在俯卧位则可能就不再是问题。直接的俯卧位扫描也可以避免反复CT扫描带来的辐射增加。 我们可以避免或减少C臂-X线的应用，但绝不放弃使用。 由于CT的广泛应用，在考虑自身放射辐射的防护之后，为了降低患者围手术期CT的放射辐射，我们目前常规采用低剂量CT扫描定位的方式（常规剂量的1/4），这也被证明其具有可行性，而不会因为图像的质量问题影响对诸如结石大小、分布以及梗阻的继发变化、血管的显示和毗邻组织器官的辨别【Jiang Licheng,et al. Indian J Med Res. 2014;139(3):386~392】。 5. 穿刺建立皮肾通道的原则： ①方向正确（包括对开展此业务之目的之正确认识，避免“功利性”） ②宁浅勿深（说重了就是要“知道深浅”，这也包括对自我的定位）。 个人认为：⑴ PCNL手术不难，但须循序渐进；⑵手术并不复杂，但风险极高；⑶放射辐射并不可怕，但须做好防护。 【关键在于用心。凡事，“用心”才能做好】 二、并发症的防治 【“上医治未病，下医治已病”；手术并发症有时确实难以避免，但，倘若我们在此过程中努力做到了没有并发症的发生，我们就是“下医”中的“上医”。】 1. 出血：出血是MPCNL最严重的并发症之一，这是术前谈话中必需反复强调以获得患者及家属认可的可能并发症，以及由此带来的二期取石可能。短时内大量出血可造成失血性休克，甚至丢肾，严重的出血亦可致患者有生命危险。预防的重点在于避免粗暴的操作以及方向性失误和“不知深浅”、适时地结束手术并积极保持血流动力学的稳定，必要时行介入栓塞治疗。亦不可在成功建立通道之后一味地为了一期清石而无视出血的存在。 2. 尿源性脓毒血症：这是必须努力杜绝的并发症，轻则出现感染性休克，重则丧失性命，这也是MPCNL工作开展以来发生丢命的最常见原因。其发生除了术中持续灌注致肾盂压升高造成细菌及毒素入血外，术前重视不够和处理不当则是其主要原因，包括术前是否存在合并感染的判断以及是否有效地抗感染治疗。盲目地为了及早手术或开展业务匆匆进行MPCNL治疗而不充分进行术前感染状态评估和处理是发生尿源性脓毒血症的主要原因。 3.损伤：这里主要指肾脏及毗邻脏器组织的损伤。前者在方向正确的情况下，主要源于对宁浅勿深原则把握不够，致使扩张过深而损伤对侧肾组织；后者包括肝脾结肠以及胸膜的损伤。由于我们常规应用俯卧位CT扫描定位，有效避免了这些副损伤的发生。大家可以在工作中体会。 知难而上需要勇气，知难而退则需要清醒和理智。熟练的技术是经验的积累，但应当记取别人的教训并避免重走弯路。 “我们现在的医疗出了问题，不是因为他的衰落，而是因为他的昌盛，不是因为它没有作为，而是因为它不知何时为止。” 所以出问题，在于我们不知何时该止。这句话用在此处尤其合适，值得大家深思。 【有效避免并发症的发生，我们需要“知止”】。 三、其他风险的规避 【技术是一把双刃剑，如何把它运用的不伤人伤己却并非一件易事。技术不单是技，更重要的是术；术是方法，是学问，也是心路。】 1. 麻醉的风险：责任心和药物。正如我们自己，每个人的责任心都是有差别的，麻醉医生也不例外，你不能保证别人和你一样具有同样强的责任心。多年来已养成习惯，手术过程中都会不时自觉不自觉地抬头看看监护仪，或询问一下麻醉医师患者的情况。 2. 肺梗死：肺梗死是外科手术后最凶险的并发症，一旦发生便有生命危险。就诊时已经存在的下肢血栓、高凝状态、术后长时间卧床，以及老年、合并糖尿病等等，都是肺动脉栓塞的高发因素。因此，对于高危患者，术前应常规进行下肢静脉的超声检查、术前应用抗凝剂（肝素钙或钠）、术后做好基础护理工作等；对于已形成血栓者，应向患者及家属充分告知手术风险并征得其同意后放置下腔静脉滤器，以防不测。 3. 肺部感染：由于MPCNL手术通常都是在俯卧位进行，因此，对于肺功能不全及老年慢性肺病患者术前应进行认真评估和权衡，术后做好排痰和抗生素的应用等预防措施。 4. 脑出血：脑出血是脓毒血症最常见的并发症之一，对于术后并发脓毒血症的患者应警惕此并发症发生的可能性，以便及早发现和及时治疗。 5. 心源性意外：对心功能不全，尤其扩张性心肌病患者应选择保守的治疗措施和方法。 6. 其他情况：无症状、无并发症的肾盏结石、憩室结石、铸型结石以及高龄患者应权衡。 我们必须谨记，对于尿路结石的治疗，我们所治疗的，不是“患者尿路的结石”，而是“患者的尿路结石” 道家主张：无为而治。对道家来讲，无为而治是一种境界，对我们医者来讲，无为而治是一种选择。不治，也是一种治。应有所为，有所不为。平安，是患者的希求，也是我们的。 【有时，放弃也是一种“尽责”】 “在宗教强盛、科学幼弱的时代，人们把魔法信为医学，在科学强盛、宗教衰弱的今天，人们把医学误当作魔法。” 有时，不是我们身为医者的技术不成熟，而是我们的患者无法受用这成熟的技术。 【用心，是一种态度；知止，是一种能力；尽责，是一种品质】 【谢谢！】 |
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