超声引导下经皮肾盂造瘘术

YMNL13 2020-10-15

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以往须借助X线平片定位进行肾盂穿刺，既不能观察到肾盂的解剖结构，又无法看到穿刺针的径路和针尖达到的位置，显然有很大的盲目性。近年来，临床上多采用超声引导下穿刺，可以清晰显示肾脏及其周围结构，选择最安全的径路和部位引导穿刺，操作过程简便而安全。

【目的】

1．尿路造影。

2．尿液实验室检查和尿动力学检查。

3．引流尿液，改善肾功能。

4．对感染性疾病进行引流减压，控制感染。

5．通过造瘘口对肾盂和上尿路疾病进行诊断和治疗。

【适应证】

1．急性上尿路梗阻引起的尿闭，为挽救肾功能。

2．不宜手术的上尿路梗阻患者和恶性肿瘤患者的姑息性经皮尿流改道治疗。

3．肾盂积脓或肾脓肿时，用此法减压、引流、冲洗、控制感染，避免手术或为进一步的手术治疗创造条件。

4．积水肾引流后的功能评价，作为病肾取舍的依据。

5．输尿管手术后因水肿或炎症引起的尿路梗阻，为促进炎症消除、避免再次手术。

6．输尿管损伤后出现尿外渗，采用本方法临时转移尿流方向，促进愈合。

7．移植肾术后出现肾盂积水、积血或积脓等并发症，采用此方法促使肾功能恢复。

8．经皮肾镜检查或取石的术前准备。

9．药物溶石或肿瘤化疗。

【禁忌证】

1．有出血倾向者。

2．无安全路径。

3．非梗阻原因引起的严重肾功能衰竭者。

4．未控制的严重高血压患者。

5．穿刺局部皮肤感染或严重皮肤病者。

【器具】

1．穿刺针一般选用外径为18～20G穿刺针，可通过针芯置入导引钢丝即可。

2．导丝直径0.035in，长40～60cm，前端柔软呈J形。

3．导管单纯引流可选用口径较细的引流管，常用6～10F的猪尾形或球囊导管。

4．扩张管特氟隆材质，6～8F，长10～15cm。

5．套管针可选17G或18G穿刺针，紧套于针外壁的导管为聚乙烯或四氟乙烯薄壁导管，长度与穿刺针相同，管尖呈锥形，前端可卷曲成猪尾，有侧孔。

【术前准备】

1．常规检查：血、尿常规，凝血功能，肝肾功能等，如患者有凝血功能异常，需先纠正。

2．尿路影像学检查（包括超声、X线尿路造影、CT、MRI等），以明确病

肾和上尿路的一般状态（位置、外形、大小、肾盂和输尿管、有无积水、梗阻程度等），估计可能发生的严重并发症，准备相应的急需药物，必要时备血。

3．对体质虚弱、高龄等具有感染高危因素的患者，应预防使用抗生素。

4．对小儿或过分紧张的患者，术前半h给予镇静药物，必要时全麻下进行。

【操作方法】

1．患者取俯卧位或侧卧位，俯卧位者腹部垫高，侧卧位者对侧腰部垫高，穿刺前先用普通探头扫查，选择最佳穿刺点和穿刺路径。

2．常规消毒、铺巾，局麻，采取套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。套管针法适用于中度到重度积水的置管引流，Seldinger方法适用于各种程度积水的置管引流。

（1）套管针法：先用尖头手术刀或粗针刺破穿刺点皮肤，再选用带有塑料外鞘的导管针穿刺扩张的肾盏，诊断进入肾盂后，一边向前轻轻推进外鞘，一边拔出针体，外鞘作为导管留置肾盂内，或经外鞘插入引流管。

（2）Seldinger方法：最常用，超声引导下将穿刺针刺入扩张的肾盂→拔出针芯见尿液→插入导丝→拔出针鞘→用扩张导管扩张针道→顺导丝插入引流管。

3．将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。

【注意事项】

1．造瘘部位尽可能选在后侧方Brodel无血管区，穿刺针通过中下部肾盏或肾盏与漏斗部交界处，以防损伤叶间或弓形动脉。

2．穿刺路径必须注意避开肝、脾和结肠。

3．加用彩色多普勒成像避免血管损伤。

4．穿刺须避开胸膜腔，尽可能不经过腹膜腔。

5．进针时应尽量一次到位，如出血较多应及时冲洗，防止血块堵塞引流管，并使用利尿剂，术后注意监测血压。

6．对梗阻肾进行引流时，由于突然减压，可能出现大量利尿，术后及时纠正水和电解质紊乱。

7．对于肾盂积脓患者，应尤其注意穿刺动作要轻柔，穿刺通道建立后要及时减压，避免引起肾盂内压急剧增加的操作，防止肾盂内脓液逆流入血，导致脓毒血症。

8．双侧肾积水时穿刺肾的选择：①一般不作双侧肾同时穿刺造瘘；②双侧肾积水程度均较严重时，宜先穿刺积水程度相对较轻的肾或梗阻发生较晚的肾，以挽救可能尚未完全丧失功能的肾；③双侧肾积水程度较轻时，宜先穿刺积水相对较重的肾，以减轻积水对肾功能的损害。

9．术后卧床24h以上，严密观察血压、脉搏变化。

10．对需长期置管引流患者，必须注意保持引流管通畅无菌，定期更换引流管。

11．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。

【不良反应和并发症预防】

1．出血最常见, 可发生在操作过程中，也可发生在拔管时或在其后延迟出血。如尿液混血多，而尿量又不多，可能是引流管侧孔在肾实质内，必须调整引流管位置。为了防止血块阻塞引流管，应用生理盐水冲洗；如果引流量不多但红细胞压积下降，应做超声检查是否有内出血。严重出血常因大血管损伤，有些患者可通过插入更粗的引流管以堵塞通道达到止血的目的，如无法止血则要进行血管栓塞或外科手术治疗。

2．感染和脓毒血症多发生在脓肾患者，可能与操作技术不良引起肾盂过度扩张、肾盂内压力急增有关，一旦发生感染，应延迟拔管。此外，如果发生肾周脓肿，需引流治疗。

3．肾周血肿小血肿可不做处理，较大的血肿应抽吸干净或切开清除。

4．尿外渗、肾盂穿孔多数由于操作不当造成。

5．血管并发症如动静脉瘘、假性动脉瘤，主要原因是用较粗的穿刺针引起血管损伤，或者糖尿病、高血压等其他肾硬化类型病变损害了血管壁的收缩性，血管并发症是造成后期出血的主要原因，需外科手术或血管栓塞治疗。

6．引流管滑脱和堵塞引流管置入深度要适当，过深会影响引流，过浅则容易滑脱，治疗后发生引流不畅者应及时用注射器抽吸或经引流管注入少量生理盐水进行冲洗，防止血块或组织碎屑堵塞引流管。

7．其他肺不张、胸水、气胸或血胸往往与穿刺有关，如穿刺到周围脏器则造成相应的损伤。

【临床疗效】

超声引导下经皮肾盂造瘘术（PCN）克服了传统靠IVP造影和体表标志定位穿刺的盲目性，能便捷而准确地完成经皮肾盂穿刺、尿液引流，使患者有时间等待进一步的治疗，已取代了创伤较大的外科肾切开术。

【术后记录内容和要求】

1．基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、申请科室、仪器信息、住院号和床号、超声检查号等。

2．图像部分采集的图像最好4张以上，包括肾盂穿刺前的二维声像图、CDFI声像图、穿刺针道和引流管道、穿刺置管引流后的图像。

3．文字描述