文章来源：中华放射学杂志,2019,53(4): 314-315 作者：李智 胡波 闫乐乐 徐家晨 李明明 沈健 邹建伟 倪才方
报道24例（32侧）超声联合DSA引导的经皮顺行双J管植入术治疗输尿管梗阻的结果和经验。患者在超声引导下细针穿刺肾盏，然后在DSA引导下采用导丝交换法植入双J管。其技术成功率为90.6%（29/32），临床有效率为84.4%（27/32），无严重并发症发生。 输尿管梗阻是泌尿系统常见疾病，如处理不及时，可导致肾积水、上尿路感染，甚至肾功能衰竭[1]。2015年始，笔者在超声及DSA的引导下，采取经皮穿刺的方法，顺行植入双J管，取得了良好疗效，报道如下。一、资料与方法 1．病例资料： 2015年8月至2018年4月，我科收治24例输尿管梗阻患者。其中，男10例，女14例；年龄26.0~89.0（53.5±13.7）岁；16例单侧病变，8例双侧病变；恶性肿瘤及转移所致梗阻12例，外科手术及损伤所致7例，炎症及其他因素所致5例。24例患者共32侧输尿管梗阻，其中内镜逆行置管失败者13例（17侧），首诊11例（15侧）。 2．操作方法： 所有患者术前检测凝血常规，并纠正异常指标。同时检测血常规、肝肾功能、电解质等。手术在局部麻醉配合药物镇痛下进行，患者取俯卧位或侧卧位（肾移植患者取仰卧位），采用超声（苏州，VINNA G60）和DSA（东芝INFX8000V）两种影像设备引导。超声引导：（1）超声探头在脊柱、腋后线、第12肋围成的区域纵向扫查，获得肾脏纵切面。选取穿刺点，并标记。消毒铺巾，1%利多卡因5 ml局部麻醉穿刺点，做3 mm皮肤切口。将21 G穿刺针（Cook NPAS-100-RH-NT，美国）经肾盏刺入扩张的肾盂内（图1）。回撤针芯，见尿液流出。（2）在DSA透视下，经21 G穿刺针手推注入对比剂（碘佛醇，江苏恒瑞）5 ml，显示扩张的肾盂、输尿管（图2）。引入铂金导丝，交换6.0 F导管鞘（Cook NPAS-100-RH-NT，美国）。（3）在DSA下，引入4.0 F单弯导管（Cordis，美国），在0.035 in（1 in=2.54 cm）超滑泥鳅导丝（Terumo，日本）配合下，顺行通过梗阻的输尿管，进入膀胱（图3）。经单弯导管注入对比剂，证实导管位于膀胱后，交换0.035 in超硬泥鳅导丝（TERUMO）。（4）退出6.0 F导管鞘，沿超硬导丝引入10.0 F导管鞘（Cordis，美国）。建立经皮肤至肾盂的10.0 F通道，以及贯通膀胱、输尿管、肾盂，直至体外的导丝轨道（图4）。（5）沿超硬导丝，经10.0 F导管鞘引入7.0 F双J管（Bard，美国），带固定线端位于肾盂。用推送杆（中空，可通过导丝）推送双J管，使其远心端位于膀胱内，近心端位于肾盂或输尿管狭窄段以上（固定线位于体外）。对于严重狭窄，双J管推送困难的患者，选用6 mm×60 mm的球囊（INVATEC，意大利）进行预扩张。（6）退出10.0 F导管鞘，沿超硬导丝引入8.5 F猪尾巴引流管（Cook G09501，美国）。当侧孔完全位于肾盂后，退出超硬导丝，回拉固定线，使猪尾巴导管头端盘曲在肾盂内。（7）回拉双J管的固定线，使远心端位于肾盂内（图5）。位置满意后，剪断固定线环路，使之成为单股，拉出体外。（8）开放外引流，当尿液清澈后关闭（图5）。1周后经外引流管注入对比剂，复查造影，证实双J管位置良好，引流通畅后，再拔出外引流管（图6）。 
图1~6 女，54岁，宫颈癌术后复发，右侧肾盂积水。图1显示超声引导，21 G穿刺针（↑）经后肾盏穿刺肾盂。图2显示DSA下，经穿刺针注入对比剂，输尿管上段呈S形扭曲（*），下端梗阻，呈'鼠征'（↑）。将导管置于近梗阻处，注入对比剂，显示输尿管下段重度狭窄（↑），膀胱（*）显影（图3）。导丝、导管配合，探过梗阻段。建立贯通膀胱、输尿管、肾盂，直至体外的导丝轨道（图4）。置入双J管，并置入外引流管，封闭穿刺（图5）。1周后拔出外引流管，双J管位置良好（图6） 围手术期，注意水电解质平衡，检测血肌酐变化和尿量，合并泌尿系感染的患者予以抗生素，出现肉眼血尿者予以卧床制动及止血治疗。术后行尿路X线或B超检查1次/月，随访双J管位置。术后每6个月膀胱镜下更换双J管。
二、结果 24例患者32侧梗阻输尿管中，21例（共29侧）采用顺行途径成功植入双J管，技术成功率90.6%。其中，5例（7侧输尿管）肾盂高度扩张，在放置外引流后1~2周内Ⅱ期置入双J管；13例（17侧输尿管）为膀胱镜逆行置管失败病例，改用顺行途径，14侧成功置入双J管，技术成功率也达82.4%（14/17）。失败的3例皆因输尿管严重狭窄，导丝难以通过所致。技术成功的患者中，1例宫颈癌患者夹闭外引流管后，穿刺点渗尿，复查造影，显示对比剂滞留，未能拔出外引流管；1例后腹膜纤维化患者，复查造影提示肾盂萎陷不明显，对比剂排入膀胱缓慢，考虑患者为孤立肾，遂保留外引流管。因此，临床有效率84.4%（27/32）。 门诊及电话随访，随访时间1~3年。期间，1例在拔除外引流管时，双J管移位，部分进入肾实质，经膀胱镜调整后，位置恢复。7例肉眼血尿，卧床1周内缓解，未行输血和介入栓塞。1例出现患侧腰痛，对症处理后缓解。1例发生尿路感染，经抗生素治疗后缓解。无其他严重并发症发生。
三、讨论 本组患者29侧采用顺行途径成功植入双J管。其中17侧膀胱镜逆行置管失败的病例中，改用顺行途径，14侧成功植入双J管。这说明影像引导的顺行途径较膀胱镜引导的逆行途径，在技术上具有显著优势。笔者采用超声联合DSA的模式，整合了超声实时引导与DSA整体观强的优势[2]。 双J管的跟进是顺行置管的难点，我们有如下体会。第一，经中极入路。单纯肾造瘘时，习惯上采取下极入路，尽可能沿Brödel线穿刺，避免损伤血管。但导丝经下极进入输尿管会形成锐角折曲，降低推送力。而所谓Brödel线指的是肾动脉前、后支供血区之间的相对乏血管平面[3]。该线位于肾脏侧凸的后方，沿长轴走行，并非肾下极所特有。因此，对于需要顺行置管的病例，我们选择经后肾盏的中极入路。第二，使用10.0 F导管鞘。导丝轨道建立后，我们首先引入10.0 F导管鞘。这不仅消除了腰背部肌群的摩擦力，而且鞘的头端可达肾盂输尿管连接处，一定程度上防止了双J管遇到阻力时在肾盂内的弓起。第三，球囊导管预扩张。对于输尿管严重梗阻的病例，我们引入直径6 mm球囊进行预扩张。需要指出的是，预扩张前必须放置导管鞘。因为球囊瘪陷后呈不规则状，回撤时对肾实质的损伤远大于10.0 F鞘。第四，Ⅱ期置管。对于肾盂严重扩张的病例，笔者先放置外引流管。待肾盂萎陷、输尿管水肿消退后再Ⅱ期置入双J管，难度相对降低。此外，文献还报道了使用抓捕器经尿道拉出导丝的引线技术[1]、用生理盐水充盈膀胱以调整解剖结构的方法。 双J管头端的位置是顺行置管中需要关注的问题。如头端过低，则难以卷曲成襻，容易向下移位；如头端过高，则有突入肾实质，导致出血可能。因此，我们在置入双J管后，继续沿导丝送入外引流管。其作用不仅是压迫穿刺通道，防止出血及尿瘘，而且在穿刺通道封堵状态下，回拉双J管固定线可确保其头端位于肾盂而不突入肾实质。 总之，经皮顺行双J管置入术是治疗输尿管梗阻的安全有效的方法，对于膀胱镜逆行置管失败的病例也有较高的成功率，超声联合DSA的引导模式具有明显优势。
参考文献（略）
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