输尿管镜检查

输尿管镜检查是泌尿科医师用于诊断和治疗干预的有力工具。它是上尿路的内窥镜关键。与许多伟大的发现一样，它的起源是一次意外：1912 年，在矫正先天性后尿道瓣膜的儿科手术中，Hugh Hampton Young 无意中将坚硬的儿科膀胱镜插入了患者扩张的输尿管。在随后的几十年里，输尿管镜检查的潜力在很大程度上仍未实现。最初，儿童和青少年膀胱镜用于女性的远端输尿管镜检查，然后在男性中使用时间更长、更薄的仪器。随着工作通道的增加，输尿管镜从纯粹的诊断领域超越了治疗领域。

Karl Storz 于 1980 年推出了第一台硬性输尿管镜。它的尺寸为 12 法式，具有双工作通道，长 50 厘米，使用起来很笨拙，但它确实奏效了。在 1980 年代，Olympus 对儿科支气管镜进行了改装，生产出首批可偏转、实用、灵活的输尿管镜之一，从而更容易进入肾盂和肾盏。直到 1989 年，半刚性内窥镜才问世，它允许最多屈曲两英寸，而不会破裂或视觉图像有任何明显变形。

随着输尿管镜和照相机小型化、改进的光学系统、数字视频功能、激光碎石术、更小的输尿管石篮和双工作通道的进步，允许连续加压冲洗以增强可视化，输尿管镜检查已经实现了必要的成像能力、多功能性、精度、可靠性、和安全成为现代泌尿外科实践的标准部分。

输尿管镜检查通常用于诊断和治疗肾结石和输尿管结石、输尿管狭窄和尿路上皮癌。重要的是，它的演变与钬激光技术的并行发展有关，钬激光技术可用于刚性、半刚性和柔性输尿管镜。泌尿外科激光可有效碎裂所有类型的结石，并可通过汽化或消融治疗尿路上皮肿瘤。下面将概述输尿管解剖学和应用输尿管镜检查的实际考虑因素，包括适应症、禁忌症、设备、手术技术、实际使用技巧和并发症。

目标：

确定输尿管镜检查的适应症。
描述输尿管镜检查技术。
概述对输尿管镜检查潜在并发症的适当评估。
讨论改善护理协调和沟通的跨专业团队策略，以推进输尿管镜检查并改善结果。

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介绍

输尿管镜检查是泌尿科医师用于诊断和治疗干预的有力工具。它是上尿路的内窥镜关键。与许多伟大的发现一样，它的起源是一次意外：1912 年，在矫正先天性后尿道瓣膜的儿科手术中，Hugh Hampton Young 无意中将坚硬的儿科膀胱镜插入了患者扩张的输尿管。[1] 在随后的几十年里，输尿管镜检查的潜力在很大程度上仍未实现。最初，儿童和青少年膀胱镜用于女性的远端输尿管镜检查，然后在男性中使用时间更长、更薄的仪器。随着工作通道的增加，输尿管镜从纯粹的诊断领域超越了治疗领域。[2]

Karl Storz 于 1980 年推出了第一台硬性输尿管镜。它的尺寸为 12 法式，具有双工作通道，长 50 厘米，使用起来很笨拙，但它确实奏效了。在 1980 年代，Olympus 对儿科支气管镜进行了改装，生产出首批可偏转、实用、灵活的输尿管镜之一，从而更容易进入肾盂和肾盏。[3] 直到 1989 年，半刚性瞄准镜才问世，这种瞄准镜允许最多屈曲两英寸，而不会破裂或视觉图像出现任何明显变形。[4]

输尿管镜检查通常用于诊断和治疗肾结石和输尿管结石、输尿管狭窄和尿路上皮癌。重要的是，它的演变与钬激光技术的并行发展有关，钬激光技术可用于刚性、半刚性和柔性输尿管镜。泌尿外科激光可有效碎裂所有类型的结石，并可通过汽化或消融治疗尿路上皮肿瘤。[5] 下面将概述输尿管解剖学和应用输尿管镜检查的实际考虑因素，包括适应症、禁忌症、设备、手术技术、实际使用技巧和并发症。

解剖学和生理学

输尿管向下和向内走行，将同侧肾脏集合系统连接到膀胱，并通过蠕动收缩将尿液推向膀胱。成人输尿管的长度一般为 22 至 30 厘米，通常但并非总是与身高相对应。[6] 出于描述的目的，输尿管可分为：

腹部：肾盂至髂血管
骨盆：髂血管到膀胱

或者，分为三个部分：

上：肾盂至骶骨上缘
中：骶骨上缘至下缘，沿髂血管
下：骶骨下缘至膀胱

沿输尿管走行的三个解剖学狭窄部位具有临床意义，因为这些部位是结石最常阻塞输尿管的部位。从近端到远端，位置是：

输尿管肾盂连接部 (UPJ)
输尿管越过髂血管
输尿管膀胱交界处 (UVJ) 处的壁内输尿管，输尿管最窄，在引入大口径器械之前可能需要扩张

输尿管的血液供应来自多个血管。通常，上输尿管从内侧接受血液供应，而盆腔输尿管从外侧接受血液供应。上输尿管由肾动脉、性腺动脉、肾极动脉、囊动脉和肾上腺动脉的分支供血。盆腔输尿管由髂总动脉、髂外动脉、臀动脉、膀胱上动脉、输尿管动脉、阴道动脉和直肠中动脉的分支供应。通常，动脉供应的最重要部分来自上输尿管或近端输尿管的肾盂，以及来自盆腔或远端输尿管的膀胱。静脉引流系统反映了动脉分布。

具有临床意义的是，输尿管的髂区血管化不良。因此，该区域的切口或输尿管损伤可能导致愈合不良。供应输尿管的所有血管吻合形成在输尿管外膜内运行的神经丛。因此，只要外膜保持完好，输尿管通常可以从周围组织动员起来而不会影响其血液供应。

传统上认为输尿管的肌层由三层组成：两个纵向层被一个圆形层隔开。然而，最近的研究表明产生蠕动的肌肉纤维呈螺旋状排列。沿输尿管的肌纤维终止于膀胱的逼尿肌，形成三角。[9] 肌层从肾脏到膀胱的厚度逐渐增加。因此，与远端输尿管相比，近端输尿管发生完全穿孔的频率更高。输尿管蠕动似乎不需要自主输入。相反，它可能是从肾集合系统的肾盏内在的平滑肌起搏器部位产生的，并以顺行方式传播。交感神经传递由粘膜刺激、紧张或扩张产生的伤害性信号，导致内脏型疼痛，可能涉及胁腹、腹股沟或阴囊/阴唇区域。

最后，重复的尿液收集系统是最常见的泌尿系统先天性异常，大约每 125 例活产中就有 1 例发生。在 20% 的病例中双侧输尿管重复，通常无症状，可能是完整的或不完整的。重复的输尿管起源于肾极。不完全复制将终止于相邻的同侧输尿管，在某个点形成“Y 形”接合点。在输尿管镜仅进入选定的肾脏单元的情况下，在输尿管中进行这样的分叉有时可能具有挑战性。这可以通过使用角尖导丝引导进入选定的近端输尿管段来实现。

完全复制通常会终止于膀胱，但可以插入男孩的三角区和射精管之间的不同位置，甚至可以插入女孩的阴道（在那里它会导致持续的、无法控制的尿失禁）。[11] 只有女性会因双输尿管异位插入而出现尿失禁。双输尿管的远端插入点是结石阻塞的潜在部位。可以使用各种导丝和/或改变排出尿液颜色的静脉注射剂来克服双侧输尿管膀胱孔口可视化的挑战。完全复制系统的近端输尿管口（更侧向和头侧）通常引流下肾极部分并倾向于回流。远端输尿管口（更靠近内侧和尾端）往往会阻塞并通常引流上极肾部分。这被称为 Weigert-Meyer 定律。

适应症

输尿管镜检查在诊断和治疗干预方面有应用。通常，输尿管远端检查或介入时首选硬质或半硬质输尿管镜，而软质输尿管镜可以更好地操纵输尿管上段、肾盂和肾盏的迂曲度。输尿管镜检查方法可以通过尿道通路逆行或通过经皮肾造口术顺行。[12] 顺行通路对于输尿管再植、肾移植、回肠导管或新膀胱后异位输尿管口的患者特别有价值。有强有力的证据表明输尿管镜检查对肾脏或肾功能没有明显的永久性伤害。例如，输尿管狭窄的总体风险仅为 1% 左右。

输尿管镜检查的适应症包括诊断和治疗：

排泄性 CT 尿路造影观察到的充盈缺损（结石、狭窄、炎症后改变、乳头脱落、血块、真菌球、输尿管和肾盂肿瘤）
偏侧性原发性血尿（血管瘤、小静脉破裂、静脉曲张、动静脉畸形和肿瘤）
异物（最常见的是迁移或破碎的双猪尾导管和破损的辅助装置）
上呼吸道肿瘤（包括活检、监测、激光消融和姑息治疗）
瘘管（明确诊断输尿管阴道瘘的首选诊断方式）

输尿管镜检查与腔内超声检查相结合，可以帮助确定充盈缺损的腔外原因，并进一步评估恶性病变的壁内扩展。

输尿管镜检查最常见的适应症是治疗肾脏和输尿管结石。对于有临床意义的结石的肾结石患者，如果保守治疗或药物排出治疗失败，则需要手术干预。美国泌尿外科协会指南支持输尿管镜检查而不是替代方法，例如冲击波碎石术 (SWL) 和经皮肾镜碎石术 (PCNL)，用于治疗以下情况的结石：

中段或远端输尿管结石，无论大小（也可用于近端输尿管结石，尽管 SWL 具有相似的疗效并被认为是一线治疗）
由于其射线可透性（尿酸）或对 SWL（胱氨酸）的抵抗力，疑似胱氨酸或尿酸输尿管结石
肾结石 <20 毫米（>20 毫米，PCNL 通常是首选，但输尿管软镜和激光碎石术现在是一种合理的选择，除了下极结石。
去除 SWL 或 PCNL（包括 steinstrasse）后残留的肾结石碎片
SWL 失败或预期失败，体型较大且皮肤与结石距离 >10 cm 的患者更有可能
不适合 PCNL 的患者可能会接受分期输尿管镜检查伴或不伴 SWL（有时称为“三明治疗法”）
结石远端的解剖或功能性阻塞
出血素质未得到纠正或需要连续抗凝/抗血小板治疗且禁忌 SWL 的患者

虽然输尿管镜比 SWL 更具侵入性并且发病率略高，但它具有更有利的无结石率。[17] 它似乎对肾脏也相当无害，对肾功能的持久影响很小。

最近对 3,000 多名结石患者进行的一项研究表明，对于所有大于 7 毫米的结石和输尿管中段或近端 5-7 毫米的结石，应考虑早期干预（输尿管镜检查或 SWL）。

随着输尿管镜检查技术和设备设计的不断发展和改进，我们可以预期它的适应症在未来会增加。

禁忌症

输尿管镜检查的禁忌症很少。活动性尿路感染需要治疗并在输尿管镜检查前得到确认。这通常涉及放置经皮肾造口术或双猪尾输尿管支架以在受影响的一侧建立尿液引流以及使用适当的抗生素。全身麻醉或脊髓麻醉的禁忌症通常会禁止输尿管镜检查。出血素质或正在进行的抗凝或抗血小板治疗是相对禁忌症，应根据具体情况进行评估。一般来说，接受抗凝治疗的患者通常可以安全地进行输尿管镜检查。

其他禁忌症包括输尿管扭结或变窄（通常可通过双猪尾支架置入术治疗）以及由于癌症或其他疾病导致输尿管口、前列腺、三角或远端输尿管无法通过的解剖结构。柔性输尿管镜检查在怀孕期间被认为是安全的，不像 SWL，后者是禁忌的，但应考虑麻醉因素和早期引产的可能性。[21] 另一种方法是使用双 J 支架和经皮肾造瘘管，但这些需要在怀孕期间非常频繁地更换，通常每 3-6 周更换一次，这需要额外的手术室程序和更多的麻醉。

术后尿路感染并发症的最重要预测因素是术前尿路感染的存在。其他危险因素包括女性、术前或术后支架术、糖尿病、术前尿液分析阳性亚硝酸盐和较长的手术时间。[22] [23] 结石较大（>13 毫米）且结石位于输尿管中部的输尿管镜检查患者往往有更多的术后急诊就诊。

设备

现代输尿管镜可以是半刚性或柔性的。半刚性输尿管镜最适用于远端输尿管介入治疗。它们有 7 到 12 Fr 的尺寸可供选择，并有大的，通常是双的，3 到 6 Fr 的工作通道，用于更好的冲洗和更大的附件仪器，如篮子和激光器。与柔性仪器相比，半刚性输尿管镜具有成本更低、更耐用、更大和/或双工作通道以及更容易操作从而缩短手术时间的额外好处——这是降低成本的另一个驱动因素。[25] 半刚性和柔性输尿管镜的规格一般为 6 至 9 Fr，最小的仅用于诊断目的。柔性输尿管镜现在具有数字视频成像和尖端角度范围高达 275 度，而半刚性镜的角度范围小于 10 度。这允许柔性输尿管镜通过肾脏进入肾盂和肾盏，包括呈现最大曲折的下极。

输尿管软镜的一个重要附件是输尿管通路鞘。它们的尺寸为 9 至 16 Fr，便于输尿管镜多次进入输尿管和肾脏，而无需导丝或因重复插入而造成远端输尿管损伤的风险。护套的好处有两个：避免对远端输尿管和输尿管口造成重复性创伤，并且可以更好地引流冲洗液，从而增强可视化效果并降低管腔内压力。护套有可能导致输尿管壁缺血、尿路上皮粘膜撕裂和随后的狭窄以及输尿管和肾盂穿孔的小风险；

可通过输尿管镜工作通道插入的器械包括金属丝篮、活检钳、球囊导管、冷刀和电烙器。专门为输尿管镜碎石术设计的仪器包括超声波、电动液压和气动探头以及激光纤维。超声探头允许连续、同时抽吸结石，以减少结石反推，但总体上被认为是最不有效的选择。气动探头只能通过刚性和半刚性输尿管镜使用，虽然有效，但它们必须与结石直接接触才能工作。激光光纤用途最广，直径最小（小于 1 Fr）。它们有多种尺寸，但通常为 200 至 360 微米（更大尺寸可用于膀胱）。较小的激光纤维更灵活，通常首选用于肾盂。激光，尤其是钬：YAG 激光，对于所有类型结石的碎石术以及组织消融、凝固、切除、切开和汽化都非常有效。

在过去的二十年中，输尿管镜检查最重要的进步与范围和附件的小型化有关。促进小型化的一个关键发展是从光纤到数字视频光学系统的演变。与带有直视镜头的光纤不同，数字视频光学系统使用安装在输尿管镜尖端的电荷耦合器件 (CCD) 摄像头芯片，并通过单根电缆连接到监视器显示器。这实现了更高质量的图像，比光纤电缆更耐用和灵活，而且更薄，允许更大的工作通道。未来的发展可能会增加第二个 CCD 摄像头芯片，以实现三维成像，就像在机器人手术中一样。

另一项进展是几家制造商对一次性柔性输尿管镜的商业介绍。这些允许改进或至少是新的机制，同时避免更有价值、可重复使用的输尿管镜的磨损。光学器件还不等同于标准的、可重复使用的数字视频输尿管镜。它们非常适用于输尿管镜供不应求的紧急情况。它们甚至可能也具有成本效益。[29] [30]

所有这些进步都促进了具有多个工作通道的输尿管镜的发展。双工作通道允许同时进行可视化、辅助功能和连续冲洗。这些高级功能最初是在刚性和半刚性输尿管镜中开发的，其较大口径的通道允许额外的功能。最终，这些特性也被合并到灵活的范围中。光学系统、配件和激光器不断进步并变得更加紧凑；例如，现在市场上有 10 Fr 以下的柔性双通道输尿管镜。

人员

输尿管镜检查所需的人员包括外科医生和一名助手（住院医师、擦洗技术人员、执业护士或医师助理），以帮助固定电线、传递仪器并帮助操作各种篮子。当需要使用放射学 C 型臂进行透视时，还需要放射学技术人员。[31] （专用膀胱镜检查台可能不需要放射技师在场。）手术室还应有麻醉人员和巡回护士在场。

准备

规划对于输尿管镜检查至关重要，可以避免不必要的并发症并最大限度地减少手术时间。手术前应检查影像学检查（例如非对比 CT 和/或针对尿路结石的腹部 X 光检查 (KUB)）。术前尿液分析和尿液培养至关重要，以确保没有尿路感染 (UTI) 的证据。获得知情同意后，应对患者进行麻醉，然后进行适当的准备和覆盖，通常采用马镫背侧截石位，并根据 AUA 指南进行准确的侧面标记和预防性抗生素治疗。[32] [33] [34] 先前的荟萃分析表明，预防性抗生素给药与术后发热性尿路感染风险降低无关，但确实降低了术后脓尿和菌尿的风险。

术前告知患者，如果遇到输尿管狭窄、出血过多或其他技术问题并且必须放置双 J 支架，则可能需要进行两阶段手术。这样，他们就不会在手术后突然发现需要进行另一次手术时感到惊讶。此类程序最好安排在大约两周后。

2019 年 AUA 抗生素预防指南建议针对个体患者量身定制预防药物（根据先前的尿培养结果、医院的抗菌素谱以及患者可能存在的任何其他风险因素）。抗菌剂的选择最好是单剂量的第一代或第二代头孢菌素或甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑 (TMP-SMX)。[34] 或者。可以使用氨苄西林和庆大霉素或阿莫西林/克拉维酸的组合。

如果选择肠胃外抗生素，则必须在引入膀胱镜前一小时内给药，以便建立适当的围手术期组织浓度。如果选择口服药物（如 TMP-SMX 或阿莫西林/克拉维酸），则必须考虑某些因素，例如达到足够组织水平的时间长短不一，以及患者可能处于“禁食”饮食状态程序前的限制。由于这些原因，静脉注射药物可能是首选。术前使用单剂量庆大霉素，除了标准的预防性抗生素外，在对受感染的系统或被认为对感染高度敏感的患者进行手术时，可能有助于控制术后感染。[37] [38] （庆大霉素能很好地吸收到肾组织中，即使术前单次给药也能提供额外、持久的肾脏抗生素预防作用。我们通常使用 3 mg/kg 体重的剂量。）

虽然推荐全身麻醉，但腰硬联合麻醉已被证明是一种合适的选择 [39]。然而，泌尿科医生可能更愿意甚至要求患者在全身麻醉下进行，因为患者活动较少，这对于半刚性输尿管镜检查尤为重要[40]. 还要确保手术台能够承受患者的体重，尤其是当患者被移动到手术台的最末端以在背侧截石位进行膀胱镜检查时。在开始病例之前，所有设备和用品（前面提到的）都应该准备好并随时可用，包括选择的导丝、篮子、激光纤维、连接器、双猪尾支架、双腔导管、高压冲洗系统、逆行导管、稀释造影剂、扭矩虎钳、Albarran 桥、尿道机械和球囊扩张器以及其他基于个案的适当用品，因为这最终是外科医生的责任。

如果没有专用的膀胱镜透视台和套件，可尝试将输尿管镜视频塔置于患者结石一侧，将 C 型臂（X 线）置于对侧（对侧）。我们发现，通常最佳安排是让 C 形臂监测器更靠头侧（更靠近患者的头部），但与 C 形臂位于同一侧。然后通过观察 C 臂的空心开放中心弧来实现对 C 臂监视器的观察。

技术

在进行任何输尿管镜检查之前，必须进行膀胱镜检查，以更好地了解患者的个体解剖结构、观察膀胱和输尿管口、进行逆行肾盂造影以及放置初始导丝。[31] [32] 对于男性患者，阴茎最初应保持垂直，以保持下垂的尿道笔直，以便于插入膀胱镜。然后膀胱镜尖端在深球状尿道中向上（向前）倾斜，在视野下进入并穿过外括约肌、前列腺尿道和膀胱颈进入膀胱。将膀胱镜放入膀胱后，应对膀胱进行全面的目视检查。获得侦察 X 射线胶片或非造影图像。接下来，冲洗一根小的输尿管导管，去除气泡，然后通过膀胱镜将其插入输尿管口。

如果在通过输尿管口时遇到困难，请使用带角度的尖端、坚硬的亲水导丝穿过开口导管（有助于稳定导丝）。将膀胱镜尖端尽可能靠近输尿管口，以避免导丝弯曲。连接到导丝远端的扭矩虎钳可以帮助控制导丝，同时轻轻扭转和推进。Albarran 桥可以帮助为一个笨拙的输尿管口插管。有时，将膀胱镜的方向改变 90-180 度将有助于导丝的进入和通过。使用锥形尖端输尿管导管的逆行肾盂造影有助于观察难以通过输尿管口进入的远端输尿管。如果上述方法均无效，请尝试将半刚性输尿管镜直接置于输尿管口；然后尝试将导丝穿过示波器。逆行肾盂造影也可以以相同的方式进行。[41]

将少量（通常约为 3 cc）稀释的荧光造影剂（通常为 50/50）通过输尿管导管轻轻注入远端输尿管，进行逆行输尿管肾盂造影，以观察输尿管解剖结构并确定任何部位的大小、形状和确切位置石头。接下来，安全导丝通过输尿管导管进入肾盂。[42] 如果在输尿管镜放置前从输尿管或肾盂排出混浊或脓性尿液，这就是感染的推定迹象，即使术前尿液分析结果为阴性。应对异常尿液进行尿培养，并应推迟输尿管镜检查。应立即放置双猪尾支架。输尿管镜检查应重新安排在一个完整的适当抗生素疗程和随后的尿培养阴性后进行。如果尿液清澈，则可以继续手术。

在插入输尿管镜之前应排空膀胱。这有助于通过孔口推进范围，而不会过度压缩壁内输尿管。[31] [42] 第二个“工作”导丝可用于导航和“铁路”输尿管镜通过输尿管。推进输尿管镜时应小心，因为有时会剥去钢丝涂层并导致未来结石形成的病灶。这第二根导线可以通过膀胱镜与前一根导线一起放置，也可以在通过双腔导管移除膀胱镜后放置。

使用双腔导管有几个优点。可以通过第二个通道进行逆行肾盂造影以获得更好的可视化效果。只需通过双腔导管即可充当输尿管扩张器。由于它有一个相对较大的管腔，也可以注射利多卡因果冻来帮助减少痉挛。如果双腔导管难以进入或推进输尿管，则表明输尿管狭窄。在这种情况下，谨慎且明智的做法是将双 J 支架保留数周以进行被动输尿管扩张，并在数周后返回以完成输尿管镜检查。至少，应使用较小口径的输尿管通路护套，但会增加输尿管内膜损伤和瘢痕形成的可能性。

输尿管镜的手柄应该用惯用手握住，而用非惯用手推进范围。示波器可以缓慢而轻松地推进（远端尖端保持笔直）进入肾盂。使用加压冲洗（生理盐水是首选，因为如果液体被吸收或渗出，组织损伤的风险会降低）将有助于扩张更近端的输尿管并填充肾盂，以便更好地观察。

尽管输尿管镜检查有多种诊断和治疗适应症（如上所述），但该手术最常用于治疗输尿管或肾结石。半刚性或柔性输尿管镜的选择在此时发挥作用，因为必须权衡几个因素：结石位置、大小和形状、成本、设备的可用性以及外科医生的个人偏好和经验。[31] 例如，下极结石可能需要灵活的输尿管镜。

输尿管通路鞘

可以在“工作”导丝上插入输尿管通路护套（根据患者的临床表现，插入到结石位置或输尿管盆腔交界处），以允许输尿管镜重复通过。[32] 输尿管镜护套的扩张器部分可以首先插入导丝上，或者双腔导管可以用作初始输尿管扩张器。如果其中一个或两个遇到显着阻力，则应考虑使用较小的护套，或者可以通过立即放置双猪尾支架来推迟输尿管镜手术。这将在接下来的几周内轻柔地扩张输尿管，届时输尿管镜检查可以更容易地进行，并且不会因过度扩张或用力扩张而造成严重的输尿管损伤。[43] 应使用舒适贴合且足以完成工作的最小直径护套。在处理多个和更大的结石时，如果可以安全放置，直径更大的护套会有所帮助。重要的是要知道结石的位置，这样输尿管通路鞘就不会超出该点，因为这会推动结石穿过输尿管壁。

如果有相当大的输尿管阻力，重要的是不要强行推进输尿管镜鞘、其扩张器或双腔导管。应小心地将扩张器和护套推进到预期进行输尿管镜检查的水平。护套或扩张器很容易推进得太远，并有粘膜损伤、输尿管破裂或肾盂穿孔的风险，因此我们建议当护套或扩张器的尖端接近其预期时，在完全透视引导下一次只推进一英寸最终位置。尽管存在这些风险和注意事项，我们通常建议使用两根导丝（一根“工作”导丝和一根“安全”导丝）以及输尿管镜通路护套。

高达 20% 接受输尿管镜检查的患者输尿管狭窄，需要大量努力才能充分扩张以通过输尿管通路护套。[45] 逆行肾盂造影可以指示输尿管的相对直径。双腔导管通常用于逆行肾盂造影和放置第二根导丝。如果双腔导管不易通过，这几乎肯定意味着输尿管腔太窄，无法使用输尿管通路鞘，应考虑保留双 J 支架并重新安排手术时间。选择输尿管通路护套时，应使用最小的可行直径，以尽量减少输尿管损伤。

使用通路护套是可选的，因为它既有优点也有缺点。主要好处是便于将输尿管镜反复引入输尿管和肾盂。主要缺点是放置不易，容易引起输尿管内膜撕裂、血尿甚至输尿管穿孔。此外，强烈建议在使用输尿管镜护套时使用双 J 支架，除非输尿管之前已植入支架。

当决定使用输尿管通路护套时，正确的长度如下：

对于所有半刚性输尿管镜检查（男性和女性）和女性患者的柔性输尿管镜检查，使用 35 至 36 厘米长或更短的输尿管通路护套。
在男性中，使用 45 至 46 厘米长的输尿管通路护套进行柔性输尿管镜检查。

半刚性输尿管镜

半刚性输尿管镜通常保留用于远端输尿管，避免进入中上段输尿管所需的角度。虽然半刚性镜可以进一步改进，但一般来说，在这些情况下首选柔性输尿管镜。使用半刚性示波器时，请谨记这是一种不灵活、末端锋利的仪器，如果处理不当，很容易造成相当大的损坏。它可以通过导丝、通过短的输尿管通路护套或什至通过空的膀胱镜护套自行推进到膀胱中，但使用护套会限制范围的潜在近端推进。考虑通过导丝推进输尿管镜，以尽量减少复杂尿道的尿道创伤。仔细调整冲洗液流量可以帮助扩大范围，但若不适当减少和调整，也有可能使石逆行而遥不可及。我们更喜欢使用输尿管通路鞘的扩张器部分或双腔导管至少扩张输尿管的壁内部分，以帮助促进半刚性输尿管镜的初始进入。在没有进入护套的情况下取出的结石可以存放在膀胱中，以便于将输尿管镜重新引入输尿管，而无需每次都将其完全从膀胱中取出。推进输尿管镜时，输尿管粘膜应该看起来通过了镜。如果阻力大，粘膜不动，避免用力过猛。相反，轻轻地向后拉示波器并重新尝试前进。如果有明显的粘膜损伤或损伤，谨慎的做法是取出输尿管镜并留下双猪尾支架。输尿管镜检查可以重新安排到以后的日期（通常大约两周）。[41] 请记住，在推进半刚性输尿管镜时，输尿管是不直的。如果输尿管出现痉挛并紧贴示波器，撤回时要特别缓慢和谨慎。如果不存在安全导丝，谨慎的做法是在镜中预装一根导丝，以防结石通过或在取出过程中检查时发现明显的粘膜损伤。

输尿管软镜

一旦输尿管镜插入肾盂，帮助“导航”输尿管的“工作”导丝就应该被移除。这留下了第二个“安全”导丝。“安全”导丝的远端应固定在其支架中，或将其夹在手术单上，以免干扰完成输尿管镜检查。然后可以在输尿管镜的“工作通道”内放置一个小篮子（例如零头篮子）或一根小激光纤维。[32] 生理盐水冲洗，无论是在 300 磅压力下的压力袋或手动压力注射器，都应连接到输尿管镜。在通常有双通道的硬质输尿管镜检查中，冲洗连接到较小的端口。

如果只有单通道，则应使用双通道适配器，例如 Tuohy-Borst Y 适配器。这允许使用偏移端口将冲洗连接到通道，留下可调节的隔膜端口用于篮子、激光纤维或导丝。总的来说，使用连续高压冲洗袋与手动压力注射器的并发症发生率没有显着差异，尽管使用压力袋的并发症略少，很可能是由于避免了过高的压力灌溉压力。[46] 在检查肾盂时，使用安全导丝作为指导以帮助定位。每个花萼中输尿管镜的快速透视图像将有助于验证完整的检查，并有助于重新进入特定的花萼。

在较长的情况下，输尿管通路护套内腔的润滑涂层可能会磨损。为尽量减少这种情况，每次在重新插入之前取出内窥镜时，在内窥镜中加入少许润滑剂，将有助于保持输尿管镜轻松穿过护套管腔。

激光

对于结石碎裂，激光可以设置为 5 至 10 Hz 频率的初始设置，功率为 5 至 9 瓦。[47] 对于输尿管结石和结石汽化，建议使用较高频率的较低功率设置，例如 0.2 的功率水平和 25 至 50 Hz 的频率。一些激光器能够使用双重设置，因此外科医生可以快速从一种功率设置切换到另一种功率设置。当然，各个激光器需要不同的设置，但原理是相同的：更高的功率和更慢的频率倾向于促进结石碎裂，而较低的功率和更高的频率设置将优化汽化并倾向于最小化结石迁移。[48] [49] [50] [51]

与结石破碎不同，激光汽化最好在激光纤维不与目标直接接触的情况下完成。只需用激光纤维靠近石头即可将其气化。激光结石汽化的主要问题是它需要更多时间，并且可能会限制可用于化学分析的结石材料。在某些情况下，核心处会有更硬、更耐用的中央石头，最好通过碎裂和石篮提取而不是蒸发来处理。

也可以使用汽化和破碎技术的组合。

一旦结石可见，外科医生就可以开始将其碎裂成可装篮子大小的碎片。然后可以用石篮捕获这些碎片，并通过输尿管通路护套与输尿管镜一起取出。如果结石碎片太大而无法进入通路鞘，可以将其推回扩张的近端输尿管或肾盂，从而将其重新定位在篮子内；然后小心地慢慢打开和关闭篮子，让石头重新定向到更有利的纵向位置。也可以对结石进行重复激光处理，直到结石小到足以穿过通路鞘为止。

如果石头已接合但太大而无法提取，则可以用激光对已经在篮子中的石头进行激光处理。打开篮子，用一根小激光纤维打碎或蒸发石头，直到它小到可以取出为止。避免用激光照射篮子的电线。

另一种技术涉及将结石尽可能多地拉入输尿管通路护套的近端，然后一起取出护套、输尿管镜、篮子和结石，同时保持对石篮的牵引力。这允许进入护套充当扩张器或引导器并促进结石的移除，但是存在结石可能仍被卡住的真正风险。因此，只有当结石尺寸接近通路鞘的直径时才应进行。此外，在用护套取出结石后必须更换输尿管通路护套，这需要额外的时间。这是一种相对危险的操作，越接近结石的位置就变得越危险。对于肾盂中较大的或交界性结石，通常不应进行此操作。在这种情况下，最好对结石进行额外的激光处理。（如果此操作失败并且结石被卡住，应避免过度拉动结石、护套或输尿管镜。相反，通过将结石从篮子中取出来分离结石，并使用激光碎石术减小其尺寸，使其适合通过进入护套。）还存在输尿管的一部分卡在结石和护套之间的风险，这会导致破裂、穿孔甚至可能完全破坏输尿管。因此，不推荐将此技术作为常规练习，仅推荐有经验的从业者使用。通过将结石从篮子中取出来脱离结石，并使用激光碎石术减小其尺寸，使其适合穿过通路护套。）还有输尿管的一部分卡在结石和护套之间的风险，这会导致撕裂、穿孔甚至可能完全破坏输尿管。因此，不推荐将此技术作为常规练习，仅推荐有经验的从业者使用。通过将结石从篮子中取出来脱离结石，并使用激光碎石术减小其尺寸，使其适合穿过通路护套。）还有输尿管的一部分卡在结石和护套之间的风险，这会导致撕裂、穿孔甚至可能完全破坏输尿管。因此，不推荐将此技术作为常规练习，仅推荐有经验的从业者使用。

双腔导管是更换第二根导丝（假设“安全”导丝仍在原位）的理想工具，可以轻松更换输尿管通路护套。在扩张器未就位且只能通过导丝的情况下，切勿推进输尿管通路鞘。由于输尿管或肾盂穿孔的风险非常大，因此除了通过导丝外，绝不能放置或推进内部扩张器。所有取出的石头碎片都应送去进行化学分析。[52]

一旦所有的结石都被移除，输尿管镜和输尿管通路鞘可以一起慢慢取出，以检查输尿管是否有任何通过的结石以及是否有任何内膜或粘膜损伤。[32] [42] 另一种技术涉及通过内窥镜更换导丝，然后撤回进入护套，直到末端位于内窥镜的手柄处。然后输尿管镜可以慢慢撤回以检查输尿管，同时仍将钢丝留在原位。如果操作员独自一人或在没有经验或不熟练的帮助下工作，这种技术会稍微容易一些并且特别有用。如果发现任何明显的输尿管粘膜或内膜损伤，则表明需要保留双猪尾支架，通常需要保留 2-4 周。如果结石很容易移除并且对输尿管扩张或通路鞘放置的阻力最小，以及那些在输尿管镜检查前立即安装了双猪尾支架的患者，可能不需要在手术后放置支架。[53] 如果进行双侧手术，至少应在一侧植入支架。如果不确定是否留下支架，留下支架总是更安全。如果使用输尿管通路护套，我们的政策是始终保留双辫子帐篷，除非输尿管已预先放置支架。

最后，可以将双猪尾输尿管支架放置在剩余的“安全”导丝上，并检查肾盂内和膀胱远端是否卷曲良好。该决定取决于外科医生个人，但强烈建议输尿管镜检查时输尿管受损的患者以及出血、穿孔、尿路感染或明显残余碎片风险增加的患者。[33] 推荐的双猪尾支架放置技术在其他地方有详细规定，但我们将总结其中的一些建议。[52]

建议在支架处于最佳位置之前不要移除吊环线，因为如果需要更换它可以轻松移除并稳定放置。较硬的导丝使放置更容易，但也更容易造成穿孔，因此放置时应更加小心。使用适当标记的输尿管导管测量输尿管长度是选择双猪尾支架长度的可靠方法，而不是仅依靠患者身高。如果绕过结石，请使用更硬的支架，因为它能更好地抵抗压迫，而且它通常会使肾盂卷曲得更紧。不要为任何重要的支架留下悬挂线。通过将导丝向后拉到足以让支架尖端卷曲同时保持对悬挂线和推动器的牵引力来优化放置。这可以稍微移入和移出输尿管口，以使支架的尖端适当卷曲。[52]

一旦移除导丝并检查了泌尿生殖道的所有方面是否存在任何医源性损伤，就可以安全地拔管患者并将其转移到术后护理室。输尿管支架可以带或不带悬挂线。如果悬垂线留在支架上，则可以在床边、诊所甚至患者自己在家中轻松移除支架。如果螺纹被移除，则需要进行柔性膀胱镜检查以使用柔性抓取器取出支架。输尿管镜检查成功后，支架通常在术后 3 至 7 天内取出。取出支架后，应在 4 至 6 周后进行超声检查或 X 光检查 (KUB)，以排除任何残留碎片或无症状肾积水。

美国泌尿学会结石指南建议所有接受过输尿管镜结石手术的患者都应了解 24 小时尿液检测和肾结石预防性药物治疗的潜在益处和可用性。[54] 对此类 24 小时尿检的解读变得更加容易，现在许多泌尿科医师、肾病科医师和初级保健医师使用已发布的指南常规地进行。[55]

双侧输尿管镜手术的成功率很高，并发症发生率略高。应考虑个别患者的情况以及必要的额外麻醉时间。

“交易技巧”

一些专家建议在所有柔性输尿管镜检查之前立即进行半刚性输尿管镜检查，以进行远端输尿管检查和扩张。它还将有助于识别任何意外移动到远端输尿管的结石。
每次输尿管镜检查都是不同且独特的。不要假设任何输尿管镜检查都是“常规”的，因为这可能会导致意想不到的后果。
提供各种支架、导丝、连接器、夹具、篮子和内窥镜。
建议在肾盂中放置一根“安全”导丝，以便在出现意外困难时进入。小心固定，以免意外丢失、拉动或移除。
了解你的助手的技能和经验。当您的助手不小心取下您的安全绳、剪断吊环或打开而不是关闭篮子时，这可能会非常令人不安。在开始手术之前，请与您的助手一起检查程序。
较硬的导丝有助于更轻松地放置输尿管通路鞘和双猪尾支架。它们也不太可能弯曲，但可能会增加穿孔的风险，因此放置它们时要格外小心。
双腔导管是极其重要的附件。它可以用作输尿管扩张器、推石器、为逆行注入稀释造影剂、放置第二根导丝或更换导丝。
如果一种导丝类型无法绕过狭窄、嵌塞结石或其他阻塞物，请尝试使用不同类型的导丝。亲水线通常最适合这个。
在进行逆行肾盂造影时，将稀释的造影剂与利多卡因果冻或普通润滑剂混合会增加其粘度，同时保持其射线不透性，并有助于在肾盂中保持更长时间的造影剂（如果需要）。将两者缓慢小心地搅拌在一起，避免气泡。
如果发现输尿管狭窄，最好将双猪尾支架留置几周，而不是使用机械或球囊输尿管扩张器。
为尽量减少辐射暴露，建议使用静态脉冲 X 射线图片，而不是实时连续曝光。还建议使用“保留最后一个图像”功能。
始终使用必要的最小辐射量。
在注入任何造影剂之前，一定要拍摄侦察胶片。（石移动，作为一个很好的参考。）
记得冲洗输尿管导管以消除气泡。
切勿“盲目上笼”。
建议在支架处于最终位置之前，不要切割或移除双猪尾支架上的悬挂线。一旦螺纹被切断，进一步的位置调整和更换就困难多了。
切勿用力拉、推或扭曲输尿管或肾盂中的任何器械。以后可能无法修复损坏。
避免通过输尿管镜抽吸，因为它会导致更多的出血。
如果由于出血而变得难以看清，请使用高压冲洗水流并耐心等待。
如果上笼时误判了石头的大小，请毫不犹豫地使用激光将其打碎或汽化。
在对尿路结石进行输尿管镜检查时，应始终使用激光。
不要浪费时间装笼非常小的石头。任何比篮子或导丝的轴小的东西都可能被遗忘。但是，如果是传染性结石，请尝试将所有可能的东西装进篮子并移走。
如果造影剂绕过阻碍结石，应该可以通过导丝越过它。
非常远的结石可能不需要初始逆行肾盂造影术，因为逆行肾盂造影术可能会无意中将结石推向近端。
有时可以用导管或输尿管镜的尖端将嵌塞的结石轻轻推向近端，但这必须小心进行。如果不成功，可以进行有限的激光碎石术，但仅足以放置导丝。
推进输尿管通路护套时要特别小心，因为它很容易损坏输尿管或肾盂。除非对其位置进行仔细监测，否则它很容易比预期更接近近端。使用透视以获得最佳定位，切勿在未插入扩张器且仅在导丝就位的情况下推进输尿管通路护套。
熟悉并使用输尿管镜上的所有控件。当肾盏和结石通常在左侧或右侧时，大多数柔性输尿管镜会上下弯曲尖端。可重复使用的内窥镜通常具有调节功能，因此轴可以向右或向左旋转 90 度，以方便进行肾盂检查和进入。一次性输尿管镜通常缺乏这种调整，需要根据需要用手向左或向右旋转更多，这可能有些笨拙。
高压灌溉是您最重要和最有用的工具之一。高流速将促进可视化、输尿管镜推进和输尿管扩张，但也可能将结石推向近端。高压还会导致肾盏破裂并促进菌血症。在肾盂中，过多的流量会导致结石跳动并从一个肾盏移动到另一个肾盏。因此，在肾脏中，使用可视化所需的最少灌溉流量。您还可以短暂地使用更高的灌溉流量来晃动石头，以便它可以被石篮捕获。
石头的激光会产生尘埃云。为保持能见度，请以足以保持视力的最低流速使用灌溉。
大多数石篮在关闭时会缩回（靠近输尿管镜）。为避免这种情况，请以与助手关闭石筐相同的速度推进石筐。这将在不收回篮子的情况下关闭石头周围的篮子。
无论输尿管镜检查后输尿管看起来有多糟糕，只要留下双猪尾支架并等待足够的时间，它几乎肯定会愈合；通常为 4-6 周。在这种情况下，建议进行后续超声检查以确定“无症状”肾积水。
始终与患者讨论 24 小时尿液检测是否可以预防结石，并将其记录在病历中。
跟踪所有双猪尾支架患者，因为即使患者没有返回进行术后访问，泌尿科医生也负责将其移除。

外科医生们想起了著名的泌尿外科医师亚瑟史密斯博士的不朽名言，他说：“当事情变得艰难时，艰难的人会留下双 J 支架并回家！” 没有什么比不得不处理严重的、可避免的并发症更糟糕的了，例如输尿管从肾盂完全撕脱。经验丰富的外科医生会毫不犹豫地留下双猪尾支架，改天回来完成输尿管镜检查，在输尿管镜检查中他们会遇到输尿管狭窄、可视化、感染、出血或其他重大困难。这对所有进行输尿管镜检查的人来说都是一个很好的建议。

并发症

输尿管镜检查在过去几十年中随着新的范围和各种附件的出现而发展，以帮助提高手术的安全性。然而，轻微和严重的并发症仍然存在。轻微并发症包括血尿、轻度尿路感染、双猪尾支架不适和一过性肌酐升高。更严重的并发症虽然罕见，但包括严重的尿脓毒症、输尿管外或粘膜下结石移位、输尿管穿孔、输尿管狭窄和输尿管撕脱。

临床意义

输尿管镜检查已成为内科泌尿科医生装备库中的一项革命性工具。它是一种有效、安全、门诊、微创技术，可用于诊断和治疗目的。但是，此过程需要适当的培训和护理，以防止出现可避免的并发症。更新、更先进的范围和辅助设备的快速设计将在未来提供更多的机会来治疗更复杂的病例。

提高医疗保健团队的成果

输尿管镜检查最好由经验丰富的团队进行。正确的输尿管镜检查需要时间来定位患者、使用器械和附件。放射技术人员和外科医生应该就实时或静态图像的使用以及如何移动射野和使用哪些术语进行清楚的沟通。应在开始程序之前立即与员工讨论初始策略和计划，以便所有相关人员了解正在做的事情。手术助理、护理人员和外科医生之间的密切合作可确保更好的结果和更高效、更安全的输尿管镜检查。

son SE, Monfared S, Ionson A, Klett DE, Leslie SW. Ureteroscopy. 2022 Nov 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32809391.