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近日，丁香园有幸请到首都医科大学附属北京友谊医院的李钧副主任医师，就儿童肾结石输尿管纤维镜碎石手术的问题回答网友提问。 编者将网友提出的临床常见问题及精彩回答，整理成文，快来一睹究竟吧！  请问是否要常规留置双 J 管。不留置与留置软镜置入肾盂的成功率（是否手术成功的关键）有多大区别？留置多长时间再行手术合适？ 答：我们所有拟作纤维输尿管镜碎石手术的患者均常规留置输尿管支架。不留置支架在大部分年轻男性患者均无法置入 FUS 鞘，导致手术失败。即便勉强置鞘，术中引流很差，术后感染率增加。一般留置 10-14 天。 儿童肾结石的微创手术的手术指证是什么？纤维输尿管镜治疗小儿上尿路结石的手术有无并发症？ 答：儿童肾结石首选自发排石治疗、溶石治疗，无效可以试行 ESWL 治疗，假如以上治疗均无效，可以选择纤维输尿管镜碎石手术。 但经皮肾镜一定慎重考虑，因为 70% 以上儿童结石均有代谢性疾病伴随，所以他们的复发率极高，某些结石例如胱氨酸结石，复发率几乎 100%。所以必须选择一种可以重复实施的微创手术方式。 虽然软镜手术本身是创伤最小的结石治疗手段，但儿童纤维输尿管镜碎石手术假如围手术期管理和术中处理不当会出现很严重的并发症。 如：术中低体温以及由低体温导致的心律失常、代谢紊乱；未加严格控制灌注液使用量和无通畅引流导致的水负荷过重、灌注液外渗、膀胱破裂；术中缺氧导致的复苏困难；术后严重感染；未预扩张输尿管导致的输尿管损伤、撕脱等。 答：你当时是否用的普通导丝（即特氟龙导丝）的硬头顶着管子直接留置的。支架穿透输尿管一般发生在这种留置方法中。 我留置双猪尾只有一种方法，先逆行插入 0.035inch 的泥鳅导丝，然后沿导丝推送双猪尾管。只有泥鳅导丝是最安全的导引工具。 在我们医院一年超过 500 例留置双猪尾病人中从没有发生过双猪尾置入输尿管外的情况。 答：是否是硬镜检查？假如前列腺中叶突入膀胱阻挡输尿管开口，可以适当充盈膀胱以利于寻找输尿管开口。我一般不采用输尿管导管导引，输尿管导管支撑力不够，并且不够光滑。 可以采用 0.035inch 加硬杆泌尿泥鳅导丝，将导丝完全置入输尿管，使尿道内口、输尿管开口、输尿管成一线，此时容易进镜。 实在进镜困难，先留置双猪尾管，待扩张 2 周后再置镜一般不会有任何困难。 答：我们没有做过类似尝试，软镜下出血一般程度不重，耐心冲洗几分钟都会好转。 软镜前硬镜检查一定避免损伤输尿管和肾盂、硬镜灌注压避免过高导致压力骤变引发肾盂出血、FUS 鞘置入长度一定要预判准确避免 FUS 鞘刺伤上盏导致出血、硬镜更换软镜过程一定要快以避免形成血块。以上是我个人的经验。 答：我们现在仅有近 100 例患儿，此项手术在我院开展了 17 个月。尚无长期随访结果。但文献统计儿童结石手术后复发率大于 60%。某些类型如胱氨酸结石复发率 100%。 答：多饮水是最重要的生活习惯改变，对于低龄患儿可以按照每公斤体重 100 毫升饮水量计算，对于胱氨酸结石可以服用枸橼酸钾碱化尿液到 PH7-7.5。 儿童结石是否限制蛋白我持保留态度，假如限制蛋白应控制在每公斤体重 1 克蛋白摄入量每日。此外手术后应该定期复查 B 超，尿常规等。 答：在目前上尿路结石外科治疗方法中，最适合体外震波碎石无效的儿童上尿路结石的手术方法应该是纤维输尿管镜碎石手术。 在严格准备的前提下，儿童软镜的禁忌症并不多。但一定要做好患儿的术前准备，包括预置双猪尾管、抗感染处理等。 软镜灌注时间长或压力高是否会容易引起逆行感染？ 答：这是一定的，所以我们现在要求成人软镜单台时间短于 1 小时，儿童软镜单台时间短于 0.5 小时。在引流通畅情况下，压力稍高对术后感染率增加影响不大。 答：结石越大、残石率越高，同样，结石 CT 密度越高残石率越高。个人感觉 CT 密度对残石率影响大于结石体积对残石率影响。 答：一定不能推进肾盂，应平肾下极水平比较合适。推进肾盂后软镜就无法弯曲了。 请问李教授，如果多软镜碎石，激光难免会碰到肾盂黏膜或肾乳头，术后会不会引黏膜及肾乳头纤维化而影响功能？ 答：术中钬激光难免损伤肾盂肾盏粘膜，一般不会出现影响肾功能的并发症。 我们现在也使用钬激光 + 软镜治疗髓质海绵肾，手术时必须切开集合管，术后复查肾功能均无明显影响。 更多精彩内容，请关注丁香园旗下泌外时间，最懂中国泌外医生！ |
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