如何把颈椎病治疗做得更好？你需要这份手册！

随着中国进入老年化社会，颈椎病患者日趋增多，据统计，我国每10人中就有1人患有颈椎病，然而这个原本中老年好发的疾病近年来有低龄化的趋势，属于骨科门诊最常见的一类疾病，且类型多种。今天就跟大家详细讲解颈椎病，值得学习借鉴！

（一）概述

1.定义：

颈椎病是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘突出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。

2.病理病因

• 颈椎间盘退行性变 

• 外伤 

• 颈椎管狭窄 

• 运动和颈椎病的关系 

• 脊髓血供和颈椎病的关系

椎间盘结构

椎间盘退行性变病理发展

“离心模式”

椎间盘成分：

• 水 

• 蛋白聚糖

• 胶原

外伤常是诱发颈椎病的重要因素：

1）外伤会加重颈椎病变的压迫作用而诱发

• 直接外力打击头部或颈部

• 间接暴力

• 医源性 

2）好发部位：下颈椎

颈椎椎管狭窄是颈髓压迫症即脊髓型颈椎病的前置因素

中国人颈椎椎管前后径

X线片：＞13mm正常

             ＜13mm狭窄

CT：＞10mm正常

        ＜10mm狭窄

（二）运动和颈椎病的关系

• 颈椎和腰椎活动度大，所以颈椎和腰椎病变多，胸椎椎管比颈椎腰椎的小，但不发病；

• 活动时突出物与神经或脊髓相互摩擦，造成局部充血和肿胀，可使症状出现和加重；

• 突出物和椎动脉摩擦会出现血管痉挛，出现脑缺血症状；

• 制动和颈椎牵引是防治颈椎病的常见方法。

颈神经感觉支配区

上肢肌肉神经支配

（三）X线检查

• 颈椎生理曲度改变 

• 椎体前阴影增宽 

• 颈椎失稳 

• 椎间隙变窄 

• 骨赘形成 

• 小关节增生

• 椎间孔改变 

• 椎管矢状径改变 

• 韧带钙化 

• 椎间盘钙化 

• 椎间盘真空现象

• 许莫结节形成

（四）分类

国内传统的颈椎病分类：

• 脊髓型颈椎病

• 神经根型颈椎病
  

• 椎动脉型颈椎病
  

• 交感型颈椎病

• 颈型颈椎病

国际通用分类：

• 神经根病

• 颈脊髓病

• 盘源性颈病
  

• 混合型（脊髓型及神经根型）

（五）脊髓型颈椎病

• 好发于40-60岁 

• 常是多节段病变 

• 常见侵犯椎体束

1.临床表现：

• 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。

• 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。

• 躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。

• 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍，如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结，性功能减退。 病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。

矢状位T1加权像：C4/5髓核突出压迫硬膜囊和脊髓，其上部椎后静脉丛淤血、增粗

矢状位T2加权像

横轴位准加权像

2.临床检查：

颈部多无体征，上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降；四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进，包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性，病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo（罗索里摩）征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。

X线：病变椎间盘变狭窄、椎体增生，特别是后缘增生有重要性。 

MRI：对脊髓和椎间盘显示清晰，椎间盘脱出、脊髓受压都能看得出。

3.诊断标准：

• 出现颈脊髓损害的临床表现。

• 影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫。

• 除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。

4.鉴别诊断：后纵韧带骨化、椎管内肿瘤、脊髓内肿瘤、脊髓空洞症、侧索硬化症。

（六）神经根型颈椎病

1.临床表现：

• 颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状，有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。

• 上肢放射性疼痛或麻木，沿着受累神经根的走行和支配区放射，因此称为根型疼痛，可以呈发作性或持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系，颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等可加重。

• 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。

2.临床检查：

颈部僵直、活动受限；患侧颈部肌肉紧张，有压痛；椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木，或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阳性。

X线：病变椎间隙狭窄或增生，伸屈运动颈椎侧位片上会出现病变节段过度松动，斜位片上看到骨刺突出椎间孔。

MR：对脊髓和椎间盘显示比较清楚。

3.诊断标准：

• 具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。

• 椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性。

• 影像学所见与临床表现基本相符合。

• 排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。

4.鉴别诊断：胸廓出口综合症、肩周炎和腕管综合征、肌萎缩和侧索硬化症、颈神经根肿瘤。

（七）椎动脉型颈椎病

钩椎关节增生压迫椎动脉所致。

1.症状表现：

• 发作性眩晕，复视伴有眼震，有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降，这些症状与颈部位置改变有关。

• 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。

• 偶有肢体麻木、感觉异常，可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。

2.临床检查：

X线：正位及斜位片钩椎关节横向突出有诊断价值。

椎动脉造影：可发现椎动脉扭曲或狭窄，为手术指征。

3.诊断标准：

• 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。

• 旋颈试验阳性。

• 影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生。

• 除外其他原因导致的眩晕。

• 颈部运动试验阳性。

4.鉴别诊断：椎动脉先天闭塞、锁骨下动脉栓塞性脉管炎、美尼尔症。

（八）交感神经型颈椎病

可与神经根型颈椎病合并发生，有交感神经兴奋或抑制的症状，这种交感神经症状很难确定是哪一部位的交感神经受压或刺激引起：是颈椎骨关节炎症刺激交感神经引起；是脑缺血引起。

1.临床表现：

• 头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等，偶有因头晕而跌倒者。

• 眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳、味觉改变等。

• 胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。

• 心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。

• 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布， 以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。

2.临床检查：

颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛，有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。

3.诊断标准：

诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕。

4.鉴别诊断：眼源性眩晕、脑源性眩晕、耳源性眩晕、血管源性眩晕、其他原因。

（九）颈型颈椎病

1.临床表现：

• 颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。

• 少数患者可出现反射性肩臂疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。

2.临床检查：

• 急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。

• 如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。

3.诊断标准：

• 具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征。

• 影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。

（十）治疗

目前报道90-95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。

1.非手术治疗：

1）中药外治疗法：

• 有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。

• 颈椎病中药外治的常用治法有敷贴药、喷药等。

2）推拿和正骨手法

• 具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。

• 基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。 

• 必须由专业医务人员进行。

• 颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。

• 椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。

• 难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者，咽、喉、颈、枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 

3）针灸疗法：包括针法与灸法

• 针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激。

• 灸法是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激。

• 通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。

4）康复治疗

• 物理因子治疗：直流电离子导入疗法、低频调制的中频电疗法、超短波疗法、超声波疗法、超声电导靶向透皮给药治疗、高电位疗法、光疗、其它疗法 。

• 牵引治疗：颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法，颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向（角度）、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引，可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。 

  牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5-7），牵引角度应稍前倾，可在15-30°之间，同时注意结合患者舒适来调整角度。 

  牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10%-20%确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。

  牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20-30分钟为宜，每天一次，10-15天为一疗程。 

注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些。牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。 

牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。

2.手法治疗

中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基（Mckenzie）方法、关节松动手法（Maitland手法），脊椎矫正术（chiropractic）等。

3.运动治疗

可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”，运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。

常用方法：徒手操、棍操、哑铃操

机械训练：颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练

全身性的运动：跑步、游泳、球类

4.矫形支具应用

颈围、颈托可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者，颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。

5.药物治疗

目前尚无颈椎病的特效药，非甾体抗炎药、肌肉松弛药及镇静药均属对症治疗，颈椎病系慢性病，如长期使用上述药物，可产生一定副作用，故宜在症状剧烈、严重影响生活及睡眠时才短期交替使用。当局部有固定而范围较小的痛点时，可进行局部封闭（醋酸泼尼松龙12.5~25mg加2%的利多卡因0.5~4ml做局部注射，间隔7~10天封闭1次，3~4次为一个疗程，间隔1个月后可重复1个疗程。如注射3次无效，则无需继续注射）。

6.手术治疗

• 脊髓型颈椎病

• 神经根型颈椎病

1）手术治疗手段：

• 前路减压植骨融合融合术——恢复颈椎的生理曲度，维持颈椎正常的生物力学特性，最大程度的实现减压并保护相邻节段。

• 人工椎间盘置换：保留受累节段的正常活动；最大限度的减少由于融合带来的相邻节段的退变。

• 非融合内固定技术：保留了节段的一些运动，保证了关节的稳定性；关节的运动又不像人工关节那样更接近生理状态。