 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） TIPS技术的核心就是肝内门静脉分支的穿刺。TIPS术一般情况下共25道操作程序，其中经肝（腔）静脉向门静脉穿刺一项，着实最为困难，也最为重要。就一例TIPS术而言，如果肝内门静脉分支穿刺成功，就意味着手术进程完成了大半。而经典的经颈静脉穿刺，常因颈静脉闭塞、狭窄给入路造成障碍。穿刺门静脉时，多选择右肝静脉。但是，其本身作为穿刺A点，容易造成分流道形态折角，这些形态上的折角是造成远期疗效不佳的根本原因。基于这些问题，对TIPS技术进行了优化——DIPS（直接肝内门腔分流手术），从肝静脉开口向下或水平穿刺门静脉左支。注意两个要素：第一，从下腔静脉穿出；第二，穿刺门静脉左支。虽然也可以选择门静脉右支，但这样仍会出现折角。目前，临床上TIPS有两种分流方式，分为传统分流方式和褚氏（空军总医院）分流方式，国内外绝大多数均采用传统分流方式（图1）。 传统分流方式的出发地（A点）在肝右静脉距下腔静脉2 cm处，美国深入右肝静脉更多；门静脉进入点（B点）在门静脉右支，甚至末段。 褚氏（空军总医院）分流方式（DIPS）的出发点（A点）在肝后段下腔静脉；门静脉进入点（B点）：门静脉左支。  成人的肝后段下腔静脉长约3～5cm，最佳位点在哪里？门静脉左支分为横部、角部、矢状部和囊部，最佳位点在哪里？欲建立的分流道是怎样的形态，是否符合短顺直的血流动力学或流体力学原则？考虑到进一步减少术中、术后并发症，提高技术成功率、围手术期成功率及远期疗效，并进一步缩短手术时间。所以，对传统的穿刺位点进行了优化。 1、穿刺出发点（A点）的选择 A点选择近肝静脉开口——下腔静脉结合处，或者肝静脉开口上下1 cm的肝后下腔静脉（如果此处为肝尾叶压迫所致的弥漫性狭窄，应尽量避开）。肝段和房后段下腔静脉，该处由于有肝包膜及肝实质的包裹，选择此处作为穿刺进针出发点是安全的。RUPS-100或其他穿刺套针在此段下腔静脉内，不像在肝静脉内那样受血管走向和角度的限制，可以向360°任意方向穿刺，所以我们称之为万能“A”点区。无论经肝静脉或经肝后段下腔静脉穿刺肝内门静脉，RUPS-100的前端都禁止提得过高，更不应该在透视下与右心房影重叠，这是极其危险的，其结果就是心包填塞。  门静脉内的血液流动速度非常快，以至于脾静脉的血液往往停留在门脉血流的左侧，并优先流向左主干（Gray’s Anatomy 39th edition）。所以，门静脉左支血供主要来源于脾静脉，血液相对较为洁净。而且，门静脉左支较门静脉右支分流道长度更短，形态更顺直。更符合血流动力学的顺畅性，减少湍流的发生。同时，避免流体力学的正应力对支架壁的冲击，减少假性内膜的过度增生所形成分流道的再狭窄或闭塞。所以，选择门静脉左支建立分流道。最佳穿刺点要满足穿刺B点后的延长线和门静脉的前壁平行。基于所形成的分流道的形态，门静脉进入点（B点）的选择在门静脉左支横部、矢状部的第二段、第三段——B2和B3，如果支撑结构较好的话，B0亦可选择，但例数较少。注意，有部分人群门静脉在肝脏外就出现分叉，不建议在肝外门静脉主干建立分流，容易出血。  本中心目前TIPS术A、B两点的选择在保证术中安全性的同时，可以缩短手术时间、短顺直的分流道可以提高远期（开通率）疗效。 会议回看操作教程 Clinic門诊 · 西北专栏｜TIPS的未来发展之路？ 一、直接点击网页链接或扫描下方二维码打开会议网页： http://www./sitecn/meetinginfo-1005121136457860.html （扫码即可进入会议回看网页） 二、点击会议日程（标示1），选择想要查看的褚建国教授的回看视频（标示2），即可进入详细页面，查看回看视频及报道文章。  |
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