名医医案点拨 | 导气同精法治疗吞咽障碍验案一例

chenguokang 2020-06-06

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病案回顾

患者男，65岁

主诉：吞咽困难伴右侧肢体乏力1月余。

现病史：患者于2019年11月6日2:30出现头晕，伴天旋地转感，恶心欲呕，口角向右歪斜，左眼睑下垂，额纹正常，吞饮正常。11月7日早晨出现呕吐，呕吐物为胃内容物，饮水时吞咽困难，右侧肢体乏力，遂至某医院住院治疗。住院期间予丁苯酞、依达拉奉、鼻饲饮食、高压氧等治疗及对症处理后口角恢复正常状态、左眼可睁开，右侧肢体乏力症状及吞咽困难未见明显好转。为进一步治疗来我院就诊，门诊以'中风病'收入针灸科。症见：患者神志清，精神可，吞咽困难，鼻饲饮食，喉中痰量多、色白，右侧肢体乏力，左侧手脚麻木乏力，上肢为甚，头晕无头痛，近一月偶有耳鸣，听力下降，纳眠一般，小便正常，大便在开塞露辅助下可日一行。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

查体：饮水、吞咽困难。悬雍垂稍左偏，咽反射减弱。肌张力正常，右侧肢体肌力5-级，余肌力正常。病理征:左侧霍夫曼征（+），左侧罗索利莫征（+），双侧巴氏征（+）。

辅助检查：2019-11-19吞咽障碍临床评估报告功能诊断：吞咽功能障碍（有效性受损）。2019-11-21某三甲医院康复医学科：1.吞咽功能障碍；2.显性误吸；3.环咽肌开放不完全；4.食管运送功能障碍。电子喉镜吞咽功能检查记录单，FEES评估结果：吞咽障碍（咽期）。2019-12我院颅脑MR平扫+增强扫描：1.考虑延髓左侧小缺血变性灶或腔隙性梗塞灶，双侧额顶叶皮层下、半卵圆中心、放射冠及侧脑室周围脑白质变性。

既往史：高血压病史20余年，血压控制可；糖尿病病史2年，平时血糖控制尚可；高血脂病史。

中医诊断：1.中风 2.瘖痱

中医证型：痰热腑实

西医诊断：1.大脑动脉闭塞或狭窄引起的脑梗死（左侧延髓） 2.高血压病3级很高危组 3.2型糖尿病 4.高尿酸血症 5.卒中后抑郁状态

处方

1.针灸处方：

四神针（留针）、舌下三针（深刺留针），承浆（留针），左太溪、右通里（导气同精法）。

2.中药处方：

以化痰通腑为法，以温胆汤合小承气汤为主方，余治疗按常规中风治疗进行。

疗效

　　患者曾辗转多家大型三甲医院求医，其吞咽障碍一直未见好转，2019年12月16日庄教授进行第一次针灸治疗，在通里、太溪穴行导气同精法10分钟后，予患者15ml左右温水，庄教授一边做手法，一边嘱其慢慢吞咽，患者顺利吞下。后重复两次饮水动作，均吞水顺利。患者自诉在太溪、通里行导气法之时，喉中有如封闭的大门重新开启，重新寻回吞咽的感觉，喉间自觉非常舒畅。2019年12月18日，3次治疗后患者可一次性饮用120ml左右温水；2019年12月25日，6次治疗后，患者饮水无呛咳，可一次性吞咽100ml左右糊状物；2020年1月2日，8次治疗后，患者拔除胃管，恢复自行饮食，一次能吃流食或软食200-300ml，嘱患者每日少食多餐。

延髓性麻痹

　　患者所患为真性球麻痹（BP），是脑干的舌咽、迷走、舌下神经核神经根病变所致，临床主要表现为口唇麻痹，舌肌麻痹及萎缩，软腭及咽喉部吞咽困难等一系列症状。同时研究发现，脑梗死也可导致患者出现真性球麻痹、偏瘫、失语及口眼㖞斜等严重后遗症。西医尚无有效治疗方法，但针灸治疗此病颇有良效。本例患者吞咽困难，饮水呛咳，咽反射消失，MR提示考虑延髓左侧小缺血变性灶或腔隙性梗塞灶，可诊断为真性球麻痹。

　　本症属于中医学“瘖痱”“风喑”“语言蹇涩”“类噎膈”范畴，也可见于“中风”。中医认为本症病机多为风、火、痰、瘀阻滞脑络舌窍，病位在脑，伤及心、脾、肝、肾四经。

庄教授经验

舌三针为“靳三针”中的组穴，对各种病因引起的语言障碍均有良好的效果。《灵枢》：“喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，音门之户也。”舌三针位于舌底部三个穴位，近廉泉，处于舌根部，任脉经气之所发、阴维脉交会之处，三穴临近，加强了局部协同作用。承浆穴为任脉与足阳明胃经交会穴，《针灸大成》记载“主偏风，半身不遂，口眼喎斜，面肿消渴，口齿疳蚀生疮，暴喑不能言。”太溪穴为肾经原穴，是肾经原气经过和留止之处，肾生髓，脑为髓海、元神之府，故本穴有健脑补肾，安神益智之效，治疗中风之本。而肾经气血循经上达舌本、喉咙，针太溪则窍得其养，机窍灵活，使发音、吞咽功能正常。

通里穴，此穴乃是手少阴脉气别通为络居处，故曰通里也。《马丹阳天星十二穴治杂病歌》有记载“通里腕侧后，去腕一寸中。欲言声不出……暴喑面无容，毫针微微刺，方信有神功。”“言为心声、舌为心窍”，心经受邪、心神失治则言语不利。取通里以治之，和太溪相配，通调心肾之气。现代研究，电针右侧通里穴能明显激活双侧语言相关脑区，如Broca′s镜像区（右侧BA45区）和边缘系统（扣带回、海马）等，这可能是电针通里穴在临床应用上起效的作用机制。

导气同精法源于《灵枢·五乱》：“徐入徐出谓之导气，补泻无形，谓之同精，是非有余不足也，乱气之相逆也，命曰治乱”，目的是使营卫气血流行正常。具体操作是在候气于卫部得气后，三进三退，使病者有气循经并直达病所。其要点是缓慢入针，缓慢出针以导其气，不补不泻与身体自然的营卫相同称为同精，治疗标准以不寒不热，非补非泻为度。

　　导气同精法用于经脉气血逆乱、无明显虚实偏向的病证，本例患者舌苔黄腻，痰浊互扰，卒中后情志抑郁，阴阳气乱，气血交相乱于舌窍，因此在通里、太溪穴运用导气同精法，治舌下气血之乱。