如何判断肺部 SPN 良恶性？这些思路值得了解

肺部低剂量 CT 筛查目前已经成为常规的肺部体检项目，得到了社会和各大医院的广泛认可，作为一名影像科医生，经常会有非医学朋友咨询：肺部 CT 检查提示肺部孤立性小结节，是恶性还是良性？我想这也是很多年轻的影像医生想要了解的，下边由我带大家一起看一下。

肺部孤立性结节

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN），定义为单个离散、边缘清晰、直径 ≤ 30 mm 圆形不透明、由肺实质包裹，不触及肺门和胸腔纵隔膜，不引发肺不张或胸腔积液的组织。（CT 影像显示：肺内出现了一个直径小于 30 mm 的异常密度灶。）

国内临床危险因素

低危因素：青年、不吸烟或少吸烟、结节较小且边缘规则等；

高危因素：年龄较大、吸烟多、结节较大且边缘不规则有毛刺等；

中等因素则介于两者之间。

孤立性结节评估及复查时间

诊断思路

一般肺部孤立性结节从：位置、分布、形态、大小、边缘强化、结节倍增时间

等进行相应的影像诊断分析。

良性结节：部分良性结节边缘也可见毛刺，多为长毛刺及「尖角征」，多角形、扁平的形状和三维重建率>1.78；

恶性特征：约 90% 短毛刺结节为恶性结节，典型的胸膜牵拉征的两端呈脐凹状，见于肺癌结核球与炎性假瘤只能称之为胸膜线影或尖角征。球形、分叶、不规则的形状和三维重建率<1.78。

需注意的是判断孤立性肺结节良恶性，仍需根据实际情况，除了 CT 三维重建率数值的关注外，还应定期随访复查，检测结节变化，如果病灶尺寸 2 年以上稳定不变，通常是良性结节。（三维重建率 PCL = 最大横向维度/最大垂直维度，数值越大表明病灶形状相对扁平）

良性结节的 CT 表现

1、中央、层状和弥漫钙化或边缘光滑、清晰、锐利，如若是炎性结节可以模糊；

2、爆米花样钙化或内部含有脂肪则提示肺错构瘤或类脂性肉芽肿（良性钙化模式是分散性、中心性、叠层或爆米花钙化）

3、增强 CT 肺部孤立性结节测 CT 值，良性：≤ 20 Hu，炎性：＞60 Hu

不能确定为良性结节的 CT 表现

1、一个小于 3 mm 的结节，癌变的概率约为 0.2%，一个 4～7 mm 的结节，其恶性的可能性为 2.7%，但不能明确一定是良性。

2、胸膜下结节通常偏向良性，非圆形，包括椭圆形、多角形、三角形或几何图形可能是良性的。

提示为恶性结节的 CT 表现

1、部分实质性和磨玻璃（或有无实质性和无磨玻璃）边缘大多不清楚，通过肺部 CT 图像测量，临床数据分析提示 0.8～3 cm 大小的结节有 18% 的概率是肺癌，大于 3 cm 的肿块则恶性的概率非常高；

2、不规则边缘或边缘呈毛刺样、圆形（相对于椭圆形）、空洞性结节或结节内有小的囊腔提示结节恶性的可能性高。

3、分叶弦距与距长之比 ≥ 4/10 为深分叶，≤ 2/10 为浅分叶，= 3/10 为中分叶；肺癌常见深分叶错构瘤及结核球可呈浅分叶，炎性假瘤多呈不规则形状。

4、增强 CT 肺部孤立性结节测 CT 值，恶性：20-60 Hu，炎性：＞60 Hu

案例

case 1：男，54 岁，既往抽烟史 15 年，咳嗽加重 3 个月，入院要求行肺部 CT 增强检查。

影像表现：右肺上叶见斑片状及团片状高密度影结节影，增强扫描呈轻度强化，病灶内可见长径约 21 mm 的类圆形低密度影及小片气体影，PCL = 1.2，增强 CT 值 35 HU—45 HU。提示恶性可能。

case 2：男，45 岁，家族有肺癌病史，早期结节术后 1 月余，入院行肺部增强 CT 检查。

影像表现：木后改变: 双肺炎症性改变，右肺中叶支气管扩张、慢性炎症伴钙化右肺中叶、双肺下叶 GCN. 双肺粟粒孤立结节影，主动脉及冠状动脉硬化。建议复查。

case 3：女，56 岁，乳腺癌术后 4 年余，入院肺部增加 CT 复查。

影像表现：右肺上叶尖段结节影，占位，MT 可能; 双肺多发粟粒结节影; 双肺炎症性改变，双肺气肿。PCL = 1.40, 转移瘤可能。建议短期内复查。

case 4：女，42 岁，17 年体检发现肺部孤立结节，入院复查对比。

影像表现：与 2017.12 月和 18 年 4 月前片对比：右肺中叶少许条索影，右肺上叶孤立性结节大致相仿（约 4 mm），建议继续随访。

随访条件及要点

1、CT 影像显示孤立性肺结节若小于 4 mm，且病人无吸烟史或其他风险因素，视情况可建议不随访。

2、结节在 2 年的复查随访中无大小变化，则很可能为良性，但并不绝对。磨玻璃结节的随访不应该少于 2 年。（复查时间以 3 个月为基准）

3、影像提示孤立结节仅在单次随访中出现体积缩小并不能完全确定为良性，应多次随访，才能帮助判断。（恶性病变体积缩小可由病变内含气肺泡塌陷或坏死所致）

作者 | 半颗糖

编辑 | 小雪球

责任编辑 | 彭龙

插图来源 | 作者提供 

参考文献 | （向下滑动）

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