手术实战 |佟小光：脑血管搭桥技术的基本技能训练

刀峰实战

神外前沿

1.基本技能培训阶段：

最重要；所花费的时间最长；训练规范的操作习惯和基本功；因为塑料管、硅胶管和人工血管很容易得到，简单，费用低；

2.习惯生物组织质地阶段：

此时学员已经了解了基本要求，只是进 一步的熟练和适应软组织要求，但训练的内容基本一致；

3.动物实验阶段：

基本技能训练水平的测试只能拿动物实验来考核，按照澳大利亚的标准， 至少每位学员10只大鼠（每只至少3次吻合）， 至少30次吻合；通畅率95-100%才能到临床。第1，2两个阶段是打基础阶段， 比较娴熟了再进入第3阶段，减少实验动物的消耗。

希望学员至少达到上述基本标准才能进行临床尝试。与任何技能一样，过多的讲述没有实际意义；最初开始bypass训练前一点基础都没有，谈什么都很难理解。大家不妨就直接开始缝合训练，在不断的训练中摸索规律。

如何开始呢？我个人认为：人工血管和鸡翅血管的缝合训练最重要。

首先， 用很细的 人工血管（也可以用塑料管替代，但很难找到直径2毫米、质地柔软、能够被10-0显微缝合线穿透的塑料管），通过缝合训练，掌握基本技能和手感。其实这一过程是最容易被忽略，应该花最长的时间。基本技能的培训不在于此时的缝合效果， 而在于培养良好的显微操作习惯。第2阶段就是适应软组织训练，其它的要求与基本训练 一致。把这两个阶段基础打好，在动物实验阶段才能游刃有余。

1. 坐姿的培训：

一定要有一个舒适、合理的手术姿势；不然很容易动作失稳, 长期手术出现颈椎等劳损。所以一开始就要养成好习惯, 用好手托,确保腕部灵活，颈肩部放松：有一种说法是悬腕训练有助于提高水平，个人认为：这是 一种误解！

人本身就是一部精美的器械， 大脑指挥着双手完成着各种工作。人体的整个上肢分为三部分：肩、肘、腕；手分也分为三部分：腕、掌、指；灵活的手指也是：近、中、远三个关节；各个部分都是三个关节构成的。其中最复杂的部分就是腕关节，关节要想灵活运动就一定要悬空，不用去承重、 支撑。如果想灵活运用腕关节，就一定让前臂与肘关节之间当支撑点；想灵活运用手指，就需要稳定腕关节。显微血管缝合是非常精细的工作， 一般只是灵活地运用三个手指。所以， 一定选择 一个可靠的手托，稳定前臂，放松腕关节，这样手指可以悬空，灵活运用。

一个好的手托最好是固定在头架上或固定在液压升降的手术椅上，随着手术床升降自如；手托不要太大，只是托住前臂， 高度平胸即可；不必太复杂，前臂能够在其上滑动、伸缩就可以。

颈椎保持自然体位、颈肩部有前臂支撑，舒适自然的术者体位可以减少术者疲劳、降低相关的长期劳损。可以让学员相互照相，确保脊柱无侧弯，颈肩不吃 力，舒适自然。随着训练时间的延长，姿势会越来越放松。

千里之行始于足下，这是最关键的开始。

2.显微血管缝合培训的基本要求：

显微缝合训练一定要严格要求，就像真正在做手术一样规范；最好有个简单的记录，便于比较，观察到自己技术的进步是最好的激励。习惯于用笔去描述自己的操作，配合草图去图文并茂，这是 一个术者综合素质的体现， 用文字和草图把自己的操作说清楚，既是一种艺术创作， 又是最完美的手术记录。

例如：记录训练

XXX

XX年年X 月X 日；2毫米人工血管、两端固定条件下、端端吻合，缝合时间35分钟；10-0缝合线，缝合10针；移动术野3次；蹦针1次；打结断线2次；显微缝合针变形2次；剪线过短1次；缝合后注水冲洗3条水柱；

缝合针数：

缝合针数：代表着对针距的把控；缝合线是否选择合适，过细的缝合线，缝合针数过多，打结张 力不够；过粗的缝合线容易针距过大，易漏；可以选择不同直径的人工血管，记录自己缝合线的选择及缝合针数；

在颈外动脉-桡动脉-M2 Bypass实际手术中：桡动脉-颈外动脉吻合口的缝合过程中，很多患者的颈外动脉管壁增厚，硬化分层，可以选择7-0线缝合；而年轻人可以选择8-0，7-0就有些粗， 而且针孔过 大，容易漏 血。桡动脉-M2分支吻合，可以选择8-0、甚至9-0吻合；没有固定的要求，多数是经验和体会。但训练中可以体验 一下不同粗细的缝合线手感差异、线结的张力、缝合后的漏水情况。

打结断线、剪线失误次数：

次数过多，说明对线结张力把控不好，对显微缝合线张力的把控需要一段时间。在显微缝合训练初期最好是间断缝合，因为连续缝合的基本要求就是不能断线；在连续缝合中一旦断线，就需要重新缝合；在显微手术中，术野非常有限，经常需要术者自己剪线；线头过长影响术野；过短又有脱开的可能。

缝合线的长度需要适中，缝合线过长容易断线、穿过时间延长、缝合线切割针孔；过短，频繁换针，浪费时间；针距不匀，漏血需要补针；

天津市环湖医院的操作习惯：器械护士递给医生的显微针持上带有：8-0 缝合线一般5厘米；10-0 缝合线一般3厘 米，为什么剪这么短呢？因为此类纤细的缝合线过长，反复牵拉、夹持打结，容易断线；这样器械护士有个标准， 长期配合形成默契，虽然有些浪费，但效率很高。

移动术野和调整放大倍数：

代表着对显微镜下显微操作的娴熟程度；如果操作不够轻盈， 人工血管移动，就需要不断调整术野。最初是用按钉固定人工血管的两端，稳定缝合；之后就要训练两端没有固定的显微血管缝合，操作要轻柔、能够在稳定的视野下缝合；

显微吻合训练时要善于把握放大倍数，不要过分调整，这需要 一个熟练的过程。开始进行训练初期，希望放大倍数越高越好，其实放大倍数和视野成反比，合理的放大倍数、适宜的术野需要反复训练才能把握。一个比较熟练的术者，尽量在 一个放大倍数下操作，术野最多调整2-3次足够了，确保手术操作的稳定性和连续性；

习惯于显微器械四件套的基本操作：

显微镊子、显微针持、直剪刀、弯剪刀；一开始就要养成好操作习惯，弯剪刀剪线、修剪组织；直剪刀切开吻合口；镊子持物；针持持针。很少用镊子持针、直剪刀剪线等，这不是硬性要求， 而是操作习惯。这样可以发挥每件器 械的优势：保持直剪刀的锋利、利用弯剪刀尖端的直视角度、最需要替换和消耗的就是弯剪刀（在显微器械选择中还要提到上述内容）

刀峰显微器械四件套

缝合时间的要求：

在真实的显微血管吻合手术中，并不非常严格地限定手术时间；但在训练中为了提高娴熟程度，减少繁琐的步骤，需要记录时间；以便提高对每 一步节奏的掌控。一句话：效率催生一切！

3.特殊情况下的显微血管吻合训练

吻合口方向和位置的适应性训练：

一开始学员习惯于水平放置塑料管，平行于自己进行缝合；但逐渐地需要改变吻合口的⻆度；垂直于自己，30度、60度等；所有的要求都是随机的，因为术中适宜的吻合口⻆度很难预测；要适应各种⻆度的缝合。在真实的手术中，术者经常变换自己的操作位置来适应切口方向；但训练的要求要高于真实的手术；

刀峰中的五面吻合训练塔对于这些方面的培训非常有意义，除去烟雾病、 皮层缺血等 STA-M4 Bypass外，多数的bypass都是在深部、倾斜、液体中缝合的，五面吻合训练塔就是在各种斜面、各种角度的位置上训练进行显微血管吻合训练，为将来复杂的bypass 手术奠定基础。

在临床应用上：在复杂大脑中动脉瘤的手术过程中，有时需要将STA吻合在M3上，但M3在外侧裂表面是倾斜的；在颅内动脉瘤桡动脉置换过程中，很多缝合都是倾斜的操作、吻合口可能有多种角度。要适应各种情况下，能够在各种角度和朝向的吻合口上进行显微缝合。

枕动脉-椎动脉的吻合技术可以用来治疗椎动脉闭塞、 支架后的再狭窄和闭塞，枕动脉是个比较细的高压力血管、椎动脉是比较粗的低压力血管，位置固定，不能翻转；如果把枕动脉吻合在椎动脉顶端很简单，但将枕后肌肉缝合复原后，可能会压迫吻合口；如果将枕动脉吻合在椎动脉侧面，肌肉回填后，很难压迫吻合口；这就需要倾斜的吻合，操作在血管的侧面。

缝合深度的把控及深部血管吻合训练

一旦操作很熟练，深部的缝合只是适应；一位浅部吻合非常娴熟的术者， 非常容易地适应深部的吻合；浅部与深部的吻合在操作要求上是一致的。为什么在临床上深部吻合被认为很有难度呢？因为实际的深部血管吻合是在不断渗出的脑脊液中进行的、 而且血管难以移翻转、术野深、器械长、操作局限、助手配合不协调，这些都是难点所在，不是简单的操作问题。

讲到深部血管吻合技术必须要提到的就是单人操作和多人操作问题，3年前第一次看到Sugita教授写的回忆录有关手术习惯问题，Sugita教授总是选择一个固定的助 手， 长期合作， 一个视野内双人四手进行操作。Sugita教授非常尊敬助手，认为助手是复杂手术中最重要的辅助；教授去世后，他的助手几乎无一例外的都成了日本神经外科名家；长期配合的四手操作不是简单的从属关系， 而是配合默契地质的飞跃。准备做复杂手术的神经外科医生一定要选择好助手、充分发挥助手的作用。短平快的手术不需要这些，但艰难复杂、 长程危险的手术就需要得力的助手配合才能事半功倍。

深部吻合技术非常重要的就是颅底入路的显露和助手的作用：不断有脑脊液流入术野、每次器械进出深在的术野都需要变换手术显微镜倍数、难以控制的周围组织滑入、术野周围的渗血、桡动脉的移动阻挡视野、难以翻转深部的血管…..此时如果有个技术娴熟的助手帮助处理，相互配合， 手术要简单的多。

所以，在自己操作熟练后，可以有意识的做一些双人配合深部吻合操作培训。当好助手一样需要透彻理解术者意图，把清晰的术野、舒适的操作角度让给术者；这样的默契配合需要长期的合作，不仅对深部血管手术有利， 而且可以应用在很多复杂的颅底肿瘤手术中。（深部血管bypass 手术会在以后相关的章节里后续）

小结

1）良好的坐姿、 手托作用、显微器械的摆放和使用、缝合线的选择、显微镜放大倍数和视野移动等显微操作习惯的养成。

2）每次训练操作都要记录好操作的细节， 用文字和图示记录清楚，便于对比提高；

3）掌握在不同位置、不同方向、各种复杂情况下的吻合训练；

4）双人四手深部血管吻合操作训练；

本文为正在整理《脑血管搭桥二十四讲》中的摘录篇章，

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术者简介

佟小光 教授，博士生导师、博士后，主任医师，天津环湖医院副院长、神经外科五病区科主任。中国神经外科学医师学会专家委员，天津医科大学神经外科学硕士生导师，中华神经外科杂志通讯编辑，中国现代神经疾病杂志编委。曾获天津市科学技术进步奖二等奖、“天津市劳动模范”称号、“天津市卫生局系统优秀共产党员”称号、市级机关工委优秀党员、第二届天津市卫生行业人民满意的“好医生”称号。2003年11月佟小光赴美国弗罗里达大学学习显微神经外科解剖，2005年回国后，建立了天津市神经外科研究所显微神经外科解剖实验室。长期从事脑血管病的外科治疗及颅底显微外科的临床治疗工作，包括颅内和颅外动脉重度狭窄的支架成形术，血管搭桥手术，动脉瘤、动静脉畸形和动静脉瘘的介入栓塞和各种疑难颅内、颅底肿瘤显微神经外科手术等。自2010年以来，他共完成各类脑血管搭桥手术400余例，涵盖国内外已知的各种类型的脑血管搭桥手术。2012年，全国首届脑血管搭桥手术研讨会在环湖医院成功举办。2013年，国家卫计委将全国脑血管搭桥手术指南交由天津市环湖医院负责起草，佟小光为项目负责人。

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