可摘局部义齿的牙体预备

本文主要介绍可摘局部义齿中卡环型和部分间接固位体基牙的预备方法。修复治疗时，在经过外科手术、牙周治疗、牙髓治疗和口腔组织调整后，需要对基牙进行预备，从而为可摘局部义齿提供支持、稳定和固位。因为牙齿不会天然发育成具有导平面、支托凹或者完全适合卡环固位的外形轮廓，所以极少有不需要进行基牙预备的情况，临床上我们需要根据患者的口腔情况选择合适的固位体，在合理的设计后进行基牙预备。 

作者：彭绯  

武汉大学口腔医院修复科

指导教师 ：郭进新主任医师  

武汉大学口腔医院修复科

通过观测患者的研究模型所获得的信息将指导我们进行牙体预备，这也是将义齿最终设计付诸事实所必需的步骤，常见的牙体预备包括：

• 导平面预备
• 调改基牙外形，降低其外形高点
• 𬌗曲线的调整 
• 支托凹的预备 
• 卡环间隙沟的预备

导平面预备

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导平面（guide plate）：

导平面是与邻面板或者小连接体或可摘局部义齿的坚固部分相接触，引导义齿顺利就位和脱位的部分。在基牙的远中邻面或近中邻面需预备出与就位道一致的一个小平面，即导平面。

义齿就位道与脱位道方向：

义齿就位道：活动义齿戴入和取出时的方向和角度，属于人为设计。 

天然脱位道：活动义齿行使咀嚼功能时的脱位道近似与𬌗平面垂直。 

二者多数情况下相同，也可以不同。当脱位道和就位道不一致时，则产生制锁作用。

确定共同就位道的方法： 

平均倒凹法：其共同就位道方向即为两端基牙长轴交角的平分线方向，与天然脱位道一致，临床上大多数使用这种方法。 

调节倒凹法：适用于个别情况（后牙游离缺失—由后向前；前牙连续缺失—由前向后）。

 无论义齿就位或脱位，与基牙的导平面接触的义齿组织面应呈平面式接触。导平面的预备就是消除基牙过大倒凹。良好预备的导平面可以引导义齿准确、顺利就位，并可以最大限度地减小小连接体下方容易积聚软垢的间隙。 

方法（图1）：

• 邻面预备成与就位道平行，以形成导平面；

• 宽度：基牙颊舌尖之间的距离；

• 高度：2~3 mm；
  

• 车针：圆柱形金刚砂车针。

图1 导平面

在导平面的预备过程中，车针的角度决定导平面是否平行于就位道，应首先在研究模型上加以确定。在模型底座的唇侧和颊侧标出就位道会方便这个过程（图2）。

图2 在观测研究模型时，检查车针与就位道的方向（看模型底座上的标记）

调改基牙外形，降低其外形高点

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原因：

不同材质，不同类型卡环进入倒凹深度不同。例：

a.圈形卡环臂位于牙冠中1/3和龈1/3交界处；

b.固位卡环臂位于牙冠龈1/3；

c.对抗臂应位于外形高点线或者以上，但不高于牙冠中1/3的靠牙颈部分。

如果基牙牙冠形态不修整，卡环臂就约靠近𬌗面，对基牙产生的侧向力会大，卡环对抗臂只能在义齿完全就位、固位臂再次恢复到被动状态时才能与牙面接触，这样对抗臂就是一个点的接触。义齿脱位时对抗臂无接触，卡环却在倒凹中，这样会导致在每次义齿摘戴时基牙都会受到一个瞬间的倾斜作用力。只有当基牙牙冠与对抗臂接触的轴面与就位道平行时，才可能具有真正的对抗作用（图3）。

图3 卡环与其对抗结构间的平衡稳定作用。a为就位过程中对抗臂未起平衡稳定作用；b为就位过程中对抗臂有平衡稳定作用

 

方法：

降低观测线时，初始预备采用和预备导平面同样的圆柱形车针，其方法是参考研究模型上的就位道。在确定了正确的角度以后，将车针放置在要预备釉质的表面，然后手机头轻轻朝牙长轴倾斜，保持这个新的角度，磨除牙表面的釉质，直到预备的龈方部分达到预定的位置（图4）。

图4 降低观测线，使车针沿着就位道的方向（POI），放置在要磨除的牙体表面，手机的机头向牙齿中心微微倾斜，通过车针来回移动降低观测线

𬌗曲线的调整

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（1）调磨伸长或下垂的牙，以及尖锐牙尖，使之恢复正常的𬌗平面和𬌗曲线。

（2）对于过度伸长或者倾斜的牙齿应全冠修复以调整曲线。对低𬌗牙则应用人造全冠恢复牙冠高度。

支托凹的预备

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𬌗支托

咬合紧，或对颌牙伸长，或𬌗面磨损牙本质暴露、牙本质过敏，𬌗支托在不妨碍咬合情况下可放置上颌牙颊沟，下颌牙的舌沟区等。尽量利用上下颌牙咬合状态时的天然间隙，以达到尽量少磨牙的目的。必要时可调改对颌牙。 

形态：

•  圆三角形或匙形 ；

•  长度：磨牙1/4或前磨牙1/3近远中径 ；
  

•  宽度：磨牙1/3或前磨牙1/2颊舌径 ；
  

•  厚度：1~1.5 mm。

与基牙关系：

• 与基牙长轴的垂线呈20°（磨牙）或10°（前磨牙）左右夹角 ；
  

• 与基牙长轴方向夹角≤90°。

𬌗支托的预备应使𬌗力沿基牙牙体长轴传导 

预备方法：

•  球形金刚砂车针削减并磨圆边缘嵴的中1/3处，然后通过加深相邻的窝与磨除的边缘嵴融为一体（图5）；

•   口镜和镊子探测，可用咬蜡片方法检查外形和深度；

•   轴线角应圆钝；

•   修整邻间隙，为卡环体部提供空间；

•   可抛光，进行脱敏处理 。

图5 预备𬌗支托

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舌隆突支托（图6）

  常用于上颌尖牙。

形态： 

•   环状或钩状，凹底为钝V形 ；

•   唇舌向宽度约2 mm；

•   龈向深度至少1.5 mm。

预备方法： 

•   沿牙体长轴放置金刚砂球钻，然后将角度稍稍朝向牙体中心 ；

•   舌隆突的切方形成圆形的沟，车针的角度形成了最朝向牙体中心的沟。支托  在邻面连接到支架上，沟在这里应该加宽，以保证有足够的强度；

•   维持舌隆突自然形态，边缘圆钝 。

图6 舌隆突支托，A为舌面观；B为侧面观

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切支托（图7）

缺点：切嵴金属暴露。

形态： 

•   唇舌两个斜面 ；

•   宽度约2.5 mm，深约1-1.5 mm。

预备方法： 

火焰状金刚砂车针在切嵴处做一个槽口，槽口位于距近中或远中切角1~2 mm处，向舌面倾斜，并尽可能少地向唇面延伸。槽口应该融入舌面外形，形成唇向斜面。 

图7 切支托，A为唇面观；B为舌面观

卡环间隙沟的预备

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大小： 

•   铸造卡环间隙一般不少于1.5 mm；

•   弯制卡环一般在1 mm。

预备方法（图8）： 

•   锥形金刚砂车针 ；

•   避免形成楔形 ；

•   颊舌外展隙转角处圆钝 ；

•   尽量利用天然牙间隙 。

图8 预备隙卡沟，A为正确的方式；B为错误的方式

总结:

•   导平面预备，便于义齿就位；

•   调改基牙，设计固位体；

•   良好的基牙预备为技工制作提供良好的条件。

牙体预备通常是应用简单的牙体修形，不提倡使用桥基牙冠修复来获得理想的牙冠外形，除非是牙体需要大面积修复或者是重度磨耗。 

所有对健康牙体组织的预备和重新塑性都应该在牙釉质中完成，预备后的表面应该光滑，圆钝，用粗糙度逐渐变细的砂石和橡皮轮连续抛光，虽然没有什么证据表明预备后的牙齿龋坏发病率增加，但是许多临床医生还是建议对抛光后的牙齿应用氟凝胶或者底漆。

参考资料及图片来源：

1. Nicholas J A Jepson著；王家伟 等译.可摘局部义齿 中英文对照[M].北京：人民军医出版社，2006

2. （美）卡尔（Carr,A.B.），(美)布朗（Brown,D.T.）著；罗云，王敏，楼北雁主译. McCracken可摘局部义齿修复学[M].12版.北京：人民军医出版社，2013

3. 赵铱民.口腔修复学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2012.8