通用航空人为差错的分析

                      摘 要：本文从当今民航事故中的热点——人因入手，通过对通用航空事故中人为差错的分析，来找到降低事故发生率的办法。希望通过这样的手段，能为中国通用航空事业献出自己的一份力。
        关键词：通用航空；人为差错；降低事故率；解决方法

        引  言：随着我国低空开放的步伐，我国通用航空市场迎来了宝贵的发展机遇。但随着其飞行量的增加，通用航空的差错、事故症候甚至通航事故也是越来越多。因此对通用航空活动中的人为差错展开充分的分析是十分必要的。
        1  操作人员的不安全行为
        通用航空活动中，操作人员的不安全行为包含差错和违规两种。
        1.1差错
        技能差错 很多技能差错与注意不当有关，例如扫视模式不当，注意任务过度，无意识地触发控制，不按顺序执行任务等等。
        如果在形式良好的情况下还会出现这些差错，那么在飞行中出现紧急情况的压力下，遗漏紧急情况处理程序的关键步骤就不会令人吃惊了。但事实证明，即使没有面临特殊压力，飞行员在进近时仍然会忘记放下副翼或者是放下起落架[1]。
        两个接受相同培训，飞行级别相同，拥有相同经验的飞行员驾驶飞机的方式会有显著不同。一个驾驶飞机像滑翔的雄鹰一样优雅地平稳飞行，而另一个则像燕子一样急速、大跨度地转弯。尽管二者都能安全、娴熟地驾驶飞机，但他们使用的技巧会使他们出现不同的失效模式。实际上，这些技巧是一个人先天能力和智能因素的表现，也是其个性的公开表达，这些使得预防和减轻技巧差错的努力变得相当困难。
        决策差错 意思是刻意的行为按照计划进行了，但是计划不充分，或者对形势而言并不恰当。它常常被视为“诚实的错误”，这些不安全行为代表心地善良的个人的作为或者不作为，不过他们缺乏恰当的知识或者仅仅是做出了错误的选择[2]。
        知觉差错 当感觉器官的信息输入减少或者与平常不同时，知觉差错就会发生。当机组错误判断飞机的高度、姿态和空速的时候，也会出现知觉差错。而需要重点指出的是，错觉和定向障碍本身并不是知觉差错，飞行员对它们的错误反应才是。
        1.2违规
        有很多途径可以用来区分各种类型的违规。根据它们的起因，我们区分出两种截然不同的形式，这样做有助于安全专业人员去分辨事故的致因因素。
        习惯性违规 这种违规指的是已经形成习惯，潜意识里根本没有意识到该操作就是违规的情况。例如，有些飞行员习惯性地在勉强能飞的气象条件下飞行，这种就属于习惯性违规[3]。
        偶然性违规 另一方面，与习惯性违规不同，偶然性违规是偏离规章甚远的孤立事件。例如从桥底下飞过或者做些禁止的机动动作，峡谷低空飞行竞赛等等，都属于偶然性违规。需要重点指出的是，尽管多数偶然性的违章是不可饶恕的，它们并不因为自身的性质比较极端而被认为是“偶然性的”，而是因为它们既不是人们的典型动作又得不到权威的容忍[4]。
        2 通航运行发生人为差错的原因
        根据统计结果，几乎80%的飞行事故是由机组的不安全行为直接导致的。然而，仅仅盯住不安全行为就像盯住发烧而没有查清导致它的潜在疾病一样。因此，调查人员必须深挖不安全行为究竟为何发生的原因，即分析不安全行为的前提条件——操作者状态，环境因素和人员因素。
        2.1操作者状态
        精神状态差 精神状态好对做任何事情都至关重要，尤其是在航空领域。

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精神状态差可以分为很多种，分别是失去情景意识、自满、应激、自负、飞行警惕性低、任务饱和、睡意、不惜一切代价到达目的地、精神疲劳、生理节律紊乱、注意范围狭窄、精力不集中。
        生理状态差 指的是妨碍安全操作的个人的那些医学状态，或者说生理状态。对航空而言特别重要的是前面描述过的视觉错觉、空间定向障碍以及身体疲劳和药理学的、医学的影响绩效的种种不正常状态。大致可以总结以下几点——生病、缺氧、身体疲劳、极度兴奋、运动病、服用直接在药店购买的药物的结果。
        2.2 运行监督
        2.2.1监督不充分
        通航运行的监督必须提供指导、培训、领导、监督、激励，并且不惜一切代价来确保工作能安全高效地完成。然而，这既不容易做到也常常做不到。有些情况下，机组协同技能显然受到了影响，如果飞机遇到不利的情况，产生差错的风险就会增加，发生事故的可能性也会显著增加。事实证明，缺少指导和监督为驾驶舱里发生的很多违规现象提供了温床。因此，在进行人为差错起源调查时，任何彻底的事故致因因素调查都必须考虑监督在其中扮演的角色。
        2.2.2运行计划不适当
        有时，机组的操作节奏以及值班安排使得机组在冒无法克服的风险，危及机组休息，最终导致机组绩效受到不利影响。这种操作节奏，尽管在紧急状态时无法避免，也是不能接受的。因此，我们提出了第二类不安全的监督——运行计划不适当来说明这些差错。
        运行计划不适当可以大致分为以下几种：机组搭配不当、没有提供足够的简令时间/监督、风险大于收益、没有为机组提供足够的休息机会、任务工作负荷过量。
        2.2.3没有纠正问题
        没有纠正发现的问题，指的是监督者知道个体、装备、培训和其他相关安全领域的不足之后，仍然允许其持续下去的那些例子。例如，致命飞行事故发生后，事故调查人员采访失事飞行员的朋友、同事和监督者，不料竟发现他们“知道这种事总有一天会发生在他身上”，这太普遍了。如果一个监督者知道一个飞行员不能安全地驾驶飞机，依然允许其飞行，他显然不是在帮助飞行员。
        2.2.4监督违规
        监督违规，指的是监督者故意忽视现有的规章制度的那些例子。尽管很少出现这种情况，监督者在管理他们的资产时，有时还是会违反规章和原则。举例来说，依然有允许没有资格、没有驾驶许可证的人驾驶飞机的情况。同样，没有执行现有的规章制度或者藐视权威，也是监督层次的违规。尽管这些情况很少出现，但是却难以避免，这种公然违反规章制度的现象，不可避免地为悲剧后果买下了伏笔。
        3  改善通用航空人为差错的解决方法
        本文总结出了以下几点解决方法，希望对今后通航安全能起到小小的贡献。
        1. 国家需要出台相关政策来迫使通用航空公司加强对其公司员工的安全教育相关培训，提升通航公司整体技能水平和安全意识。
        2. 通用航空公司应向国内外其他大型运输航空公司学习，学习他们的人力选拔制度，学习他们的员工培训方法，学习他们的班组搭配手段用以完善自己的员工监督培训制度。
        3. 飞行员自身需要努力学习丰富自己的驾驶技能，认真做好飞行前检查，严格按照飞行手册驾驶飞机，不盲目相信自己的经验，多与其他驾驶员交流配合，传递信息。

参考文献
[1] 中国民用航空总局人为因素课题组编著. 民用航空人的因素培训手册. 中国民航出版社，2003
[2] 吕春玉，房春花. 人为因素分析与分类系统(HFACS)及事故个例分析. 南京航空航天大学民航学院，2009
[3] 邓娟，牟海鹰，石荣，罗渝川，王丽 著. 空中交通管理中人的因素. 中国民航飞行学院，2011
[4] 民航总局适航司 编. 人为因素.