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判断心电图可能是低年资心内科医生们相当头痛的问题之一：术语繁多、心脏电生理知识复杂。在学校学习的心电图理论知识不能及时在临床实践中应用，死记硬背的东西在遇到具体疾病时有不能灵活运用......轻松掌握心电图，其实有妙招，通过病例学习心电图，事半功倍！ 病例一
基本资料：女，34岁，主因胸闷、气短2月入院。入院后完善相关检查。给予对症支持治疗。 心脏超声：房间隔缺损直径32mm，心房水平双向分流，三尖瓣重度关闭不全，右心增大。心导管检查：房间隔缺损，肺动脉重度高压。 行房间隔修补术加三尖瓣成形术。直视房间隔缺损中央型，大小15×26mm,手术顺利，术后恢复良好。  图1、描记于房间隔缺损修补术前：P：I、II、III、aVF、V2-V6正向，aVR负向，V1正负双向，窦性P波，心率87bpm，PR间期140ms，QRS时限114ms，QRS电轴102°,II、III、aVF导联QRS波群有挫折，V1呈QR型，RV1=1.7mV，RV2=4.0mV,RV3=3.8mV，V5=2.9mV，ST：II、III、aVF、V2-V6下斜型压低0.10-0.25mV，aVR抬高0.10mV。T：II、III、aVF、V1-V6双向及倒置，aVR直立，QT/QTc370/445ms。 诊断：窦性心律，右心室肥厚，左心室高电压，不完全性右束支阻滞。异常Q波（V1），ST压低，T波倒置。
图2、描记于ASD修补术加三尖瓣成形术后7个月，与术前图1比较：PV2-V5幅度减低，QRS电轴由102°转为86°，QRS时限由114ms缩短至100ms，V1由qR转为rsR’型，RIII、aVF、V1-V5幅度下降，RV2由4.0mV下降至2.05mV，RV3由3.8mV下降至3.0mV，STV2-V4压低的程度减轻，TV1-V4倒置减浅，TV5、V6倒置减浅及转为直立。
诊断：窦性心律，不完全性右束支阻滞，ST压低（下壁及前壁），T波倒置（下壁及前壁）。 先天性心脏病，房间隔缺损修补术加三尖瓣成形术以后，随着右心负荷的减轻，右室肥厚所致的电轴右偏转为正常心电轴，QRS时限缩短，V1-V3导联R波振幅显著降低，右房压力负荷减轻，P波振幅降低，ST压低的程度减轻，倒置T没有改善，多项心电图指标提示，房间隔修补术后及三尖瓣成形术后的效果良好。 基本资料：女，77岁，主因肢体无力言语不能3月余入院。
既往史：高血压病史10年，最高血压180/70mmHg。心脏超声：二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。临床诊断：急性脑梗死（左侧大脑半球）冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病3级（极高危），心房颤动，慢性肾功能不全，急性肾功能衰竭，高钾血症，肺部感染。▲图1：P波消失，代之以心房颤动的“f”波，R-R间距不规则，平均心室率82bpm。QRS时限72ms。QRS电轴31°。ST-T未见异常。上述图1的诊断：心房颤动。
 ▲图2：入院第13天，18:27心电图，未见“f”波，R-R间期匀齐，QRS时限154ms，QT/QTc480/474ms,QRS电轴67°，V2导联出现增宽的“J”波，T波对称高尖，呈帐篷状T波，测血钾9.25mmol/L。上述图2的诊断：交界性心律，室内阻滞，T波高尖，提示高钾血症心电图。
 ▲图3：同日22:35心电图，测血钾7.3mmol/L。未见心房颤动波，R-R间期匀齐，心室率62bpm，QRS时限128ms,QT/QTc440/464ms,QRS电轴41°，与图2比较T波幅度降低，仍高尖。上述图3诊断：交界性自主心律；室内阻滞；T波高尖；高钾血症心电图。 本例高钾血症的心电图变化特点：血钾正常时心房颤动（图1）。血钾上升到9.25mmol/L时，心电图上看不到f波，R-R间期匀齐，QRS时限延长至154ms，V2导联出现J波增宽，T波高尖，呈典型的高钾血症心电图。临床立即行血透降钾治疗，QRS时限由154ms缩至128ms,高尖T波幅度降低。次日血钾下降至3.77mmol/L，又恢复心房颤动。
本例高钾血症状态下，心电图上看不到f波，心房肌可能处于电静止状态，并发生了交界性心律伴室内阻滞，T波呈帐篷状。为什么不诊断窦-室传导节律呢？因为患者是持续性心房颤动，血钾恢复正常水平以后，再现心房颤动。为什么不诊断室性心律呢？因为QRS呈交界性，QRS时限随血钾升高而明显延长，又随血钾下降而缩短。
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