这个难以解释的意识模糊，实际上是……

本文作者：江苏大学附属常州武进人民医院神经内科 华敏 王利惠 陈文亚

头晕乏力，意识模糊是神经科常见的症状，也是老年病人神经功能受损的一般表现。但每个病人的原因不尽相同，万万不能轻易忽视。作为临床医生，我们必须重视病史、不放过任何一个导致症状发生的原因！

「普通」的来诊

69 岁的老年男性，因「头晕，下肢乏力 5 天」来院。

患者在入院前 5 天无明显诱因出现头晕，在当地医院行头颅 CT 检查未见出血，予抗晕对症治疗症状无好转，渐出现下肢乏力，行走不稳而转来本院。

既往病史：颅脑外伤手术史 30 余年，术后服用苯妥因钠 30 余年。

入科查体：患者生命体征平稳，神志清，反应淡漠，简单对答可，口齿清晰，查体合作，双侧眼球各方向运动不受限，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，光反应灵敏，鼻唇沟右侧较浅，伸舌不偏，咽反射正常，颈软无抵抗，布氏征、克氏征阴性。心肺无异常，腹部无压痛，四肢肌张力正常，双下肢肌力 4 级，双上肢肌力 5 级，腱反射正常，双侧巴氏征阴性，双侧针痛觉正常，指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性，闭目难立征阳性。

头颅 CT：1. 右侧额部及双侧颞部术后；2. 双侧额颞部软化灶；3. 双侧基底节腔梗；4. 脑积水。

患者入院后予肝肾功能、甲功、凝血功能、肿瘤相关抗原等检查，除发现同型半胱氨酸偏高、叶酸维生素 B12 缺乏、高脂血症外，并无解释症状的异常指标。头颅 MRI 显示双侧额叶陈旧性软化灶、双侧基底节及半卵圆区少量梗死缺血灶、脑萎缩，DWI、ADC、FLAIR、T2 像未见新近异常信号。胸部 CT、心电图、腹部 B 超未捕捉到诱发神经系统并发症的内科系统疾病。

无法解释的进行性意识模糊

患者入院后予抗栓、调脂、降同型半胱氨酸、神经保护、对症、支持等治疗，但其神志状态和反应迟钝进行性加重，认知功能在入院两周左右迅速下降，逐渐出现嗜睡、口齿不清、有时谵妄，夜间摸索，恶心呕吐。

患者虽有脑外伤术后、继发性癫痫、少量脑积水、少量腔梗等病史，但都不足以解释突发出现并进行性加重的意识障碍症状。

腰穿脑脊液细胞学提示：脑脊液蛋白中度升高，淋巴细胞数轻度增加。

鉴别诊断反复排除：1. 感染性脑病；2. 农药、重金属等毒物导致的中毒性脑病；3.肝病、肺病、尿毒症、内分泌异常、血糖代谢异常、维生素缺乏引起代谢相关性脑病；4. 桥本脑病、自身免疫性脑炎、中枢神经系统血管炎等免疫性疾病。

但患者表现为注意力减退、情感反应淡漠、定向力障碍、语言缺乏连贯性、对外界刺激反应低下，符合以意识内容改变为主的意识模糊、谵妄的定义，因此诊断思路始终锁定在「脑病」。

发现重要线索

再次追问病史时，患者家属诉已服用苯妥英钠（Diphenylhydantoin，DPH）30 余年，起初剂量较小渐自行加量为 50 mg*6 片/日，近数月在药店购买剂型为 100 mg 的苯妥英钠，仍旧每天 6 片。

平素有打鼾、呓语，近一月左右家属发现其反应迟钝、行走不稳、夜间有幻觉、摸索动作，直致明显头晕，不能行走来院就诊。这个病史给我们临床诊断提供了重要线索，考虑可能是抗癫痫药苯妥英钠中毒性脑病。

立即予查血药浓度，考虑患者长期服用该药，骤停药物会引起癫痫发作加剧或致癫痫持续状态，予依次减量至 100 mg 次/一日三次、100 mg 次/一日二次使用。而血药浓度结果提示为 168.2 umol/L(正常范围为 39.2~79.2 umol/L）。

经予对症、支持、给氧等治疗，十天后，患者头晕、行走不稳、口齿不清症状有明显好转，意识清楚，表情较前丰富，注意力、计算力、定向力、记忆力等认知功能有明显改善，可自行经口进食，自解小便。生活自理能力恢复，予出院回家休养。出院诊断为：苯妥英钠中毒性脑病。

DPH 脑病的临床表现

DPH 口服剂型中毒表现归纳为：

1. 神经系统主要表现为小脑和前庭系统症状，如眩晕、震颤、视力障碍、复视、构音及吞咽困难和共济失调等，还可以出现恶心呕吐、头痛、精神错乱、谵妄、昏迷等皮层症状。严重者可损伤周围神经，包括感觉和运动神经。重症可使癫痫发作加剧，甚至发生癫痫持续状态。少见的有舞蹈症、肌张力不全、扑翼样震颤等。

2. 内分泌方面，可抑制胰岛素释放引起高血糖，甚至酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷。

3. 血液系统白细胞减少、并引起叶酸缺乏巨幼细胞性贫血，罕见再障。

4. 免疫系统常见症状有皮疹伴高热，严重皮肤损害如剥脱性皮炎（少见）可发生肝坏死。另外，慢性中毒可出现齿龈增生，因刺激胃黏膜而产生厌食，恶心呕吐。

本病例出现的神经系统症状及呕吐、高同型半胱酸血症等表现与上述特征十分相似，减药后症状改善明显，因此诊断 DPH 脑病可以成立。

经验与教训

头晕、意识障碍、谵妄为神经内科常见主诉，涉及鉴别诊断范围广，一般而言，几乎任何一种严重、急性原发性脑部疾病或全身性疾病均能引起意识障碍。药物中毒，特别是在老年病人中，如果不处理的话将会致命，而有效的处理则能消除额外的病死率。

本例患者以头晕，肢体乏力为首发症状，从入院至明确诊断长达半月余，体格检查、影像学、脑脊液等辅助检查未能提供阳性依据。鉴别诊断以排除感染性、代谢性、血管性肿瘤性、副肿瘤等病因。特别是苯妥英钠已安全服用 30 余年，非常容易被疏忽。

但重温《神经病学》教科书，谵妄的常见病因中有药物过量，其中便有抗癫痫药物。

此病例提示我们深入全面地询问病史非常重要，不可放过任何一个可能导致症状的原因，更不能先入为主，经验先导！重视基础理论，开阔诊断思路，即便以往从未遇见的病因，一切皆有可能！

参考文献

1.《神经病学》2018 年 8 月第 8 版 贾建平  陈生弟主编  人民卫生出版社 P62-64

2. 《MERRITT'S 神经病学》第十版高旭光 李坤成 陈生弟 崔丽英等主译  辽宁科学技术出版社P3-7

3.《中华神经内科杂志》1997 年 6 月第 30 卷第 3 期 P154-157 赵翕平 蔡兴秋 石静平(南京医科大学附属脑科医院）

编辑 | 江十一