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病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 医务人员未按规定书写病历不仅可能给自己带来行政处分，还可能影响医患纠纷的顺利解决，比如在医疗损害责任纠纷中构成《侵权责任法》第五十八条第三项所列的伪造、篡改病历问题，如果法院认定医疗机构伪造、篡改病历，则推定医疗机构有过错。 本案中，病历存在以下4个问题： 1.医师签字由他人代签； 2.查房记录未记录查房时间； 3.《麻醉记录单》日期涂改处未划双线并签字； 4.《术前讨论》没有记录日期且代签。 一二审法院判决医院承担全部责任。 02 案例索引 北京积水潭医院与安某医疗损害责任纠纷二审民事判决书【（2019）京02民终15138号】 03 裁判要旨 医院提交的病历多处存在医师名字系他人代签、日期涂改等问题，缺乏真实性，不能作为鉴定检材使用，而鉴定机构依据其他材料无法完成鉴定，故医院应当承担不利后果。 04 案情简介 一、2017年5月13日，安某因主诉“左拇电锯伤1小时”到积水潭医院处就诊。当日，安某在臂丛阻滞麻醉后，积水潭医院为安某行左拇指清创缝合、拔甲，甲床术。 二、2017年5月22日，安某因主诉“左手外伤9天，肿胀疼痛、活动受限”，被诊断为；左第2掌骨头骨折。积水潭医院在臂丛麻醉下为安某行骨折切开复位钢板螺钉内固定术。 三、2017年10月13日，北京天坛医院诊断为：臂丛神经损伤（左）。 四、2018年2月4日，积水潭医院诊断为：手外伤，左手外伤，左上肢功能丧失57%，左手功能丧失50%。 五、安某认为：积水潭医院不认真诊断检查，就诊当日B超片就显示骨折，延误最佳治疗时机，使病情恶化，本来一次可以做完的手术却做了两次。第二次手术麻药注射位置和第一次麻药注射位置（腋窝处）一致，接连在一个位置麻醉两次，麻药过量。积水潭医院篡改病历，严重不负责任。故起诉至法院。 05 患者投诉篡改病历 2018年5月28日，北京市西城区卫生和计划生育鉴定所根据安某的投诉，做出《对北京积水潭医院篡改病历投诉调查情况的回复》，载明：经调查核实，情况如下： 1.病历上的王某某的医师签字有他人代签的行为，此行为属于病历书写不规范。 2.《病程记录》查房记录时间为书写病程记录时间，查房记录未记录具体查房时间，属于病历书写不规范。 3.《麻醉记录单》上时间从5月21日涂改成5月22日，麻醉医师未在涂改处划双线并签字，属于病历书写不规范。 4.《术前讨论》没有记录日期、记录医师王某某签字由他人代签，属于病历书写不规范。 5.综上，病历中存在病历书写不规范的行为，卫生监督员已于2018年5月21日给予不良执业行为积分处理。 06 司法鉴定 1.2018年8月1日北京市西城区人民法院委托北京通达首诚司法鉴定所鉴定：安某在积水潭医院处进行两次手术、两次麻醉与其臂丛神经损伤的因果关系。 2.因安某认为积水潭医院存在伪造病历情形，住院病历中手术记录等材料不作为鉴定依据。 3.2018年9月5日，通达首诚鉴定所说明：仅依据“急诊病历、影像学光片”无法完成鉴定。 07 法院判决 1.2019年10月31日，北京市西城区人民法院判决：积水潭医院承担全部责任，赔偿各项损失共计515362.60元。 2.2019年12月13日，北京市第二中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。 08 本案裁判理由 一审：本案无法进行过错鉴定的原因系被告提供的原告住院病历不真实所致，故应推定被告有过错，被告应对因此给原告造成的合理损失承担相应的赔偿责任。 二审：积水潭医院提供的安某的病历，多处存在医师名字系他人代签、日期涂改等问题，且经北京市西城区卫生和计划生育监督所调查后确认属实，故应推定积水潭医院存在过错。且由于积水潭医院提供的病历多处存在篡改、伪造的事实成立，以致不仅安某否认病历的真实性，一审法院也有理由相信病历缺乏真实性，最终确认相关病历不能作为鉴定检材使用。 09 实务总结 我们就本案涉及的实务要点梳理如下，以供实务参考： 1.对书写不规范的病历，要判断只是形式上的瑕疵还是内容上存在矛盾或错误，如果是前者，则不影响对病历真实性的认定，如果是后者，这部分病历不能作为鉴定的依据，可能导致无法通过司法鉴定判断诊疗行为与损害后果的因果关系，不利后果由医疗机构承担。 2.即使因病历问题推定医疗机构存在过错，但医疗机构只要能够证明其诊疗行为与患者损害后果不存在因果关系，就不承担赔偿责任。因无法通过司法鉴定进行证明，可从其他方面入手向法院证明和说明，特别是对于因果关系比较明显的、比较浅显的、比较容易判断的情形。 3.病历是解决医患纠纷时最重要的依据，也是在案件中判断诊疗有无过错最直接的证据，医疗机构不仅应重视病历中内容的书写，更要重视对病历的形式的要求，严格按规范书写病历，避免因形式上的瑕疵导致病历真实性存疑而不被法院采信。 10 法律规定 1.《中华人民共和国侵权责任法》 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 2.《病历书写基本规范》 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 3.《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》 第13条 当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。 经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。 11 判决书原文 以下为该案裁判文书原文： 北京市第二中级人民法院（2019）京02民终15138号民事判决书 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.伪造、篡改或者销毁病历材料。积水潭医院提供的安某的病历，多处存在医师名字系他人代签、日期涂改等问题，且经北京市西城区卫生和计划生育监督所调查后确认属实，故应推定积水潭医院存在过错。且由于积水潭医院提供的病历多处存在篡改、伪造的事实成立，以致不仅安某否认病历的真实性，一审法院也有理由相信病历缺乏真实性，最终确认相关病历不能作为鉴定检材使用。积水潭医院坚持认为一审法院不应将相关病历排除在鉴定检材之外，明显依据不足。而鉴定机构认为仅依据现有的急诊病历、影像学光片等材料无法完成鉴定项目中的相关内容，致使本案的医疗过错鉴定无法完成。对此，积水潭医院应当承担不利后果，对因此给安某造成的合理损失，应承担相应的赔偿责任。 关于积水潭医院所述其手术部位与安某现在的臂丛神经损伤无关一节，一则，因此问题涉及医学专业问题，需要由专门机构进行专业评价，而本案恰恰因积水潭医院的原因导致无法进行鉴定，就此问题进行评价。二则，积水潭医院为安某实施的两次手术，均采用的臂丛麻醉的方式，并非积水潭医院所述其为安某实施的系手掌部分的手术与臂丛神经完全无关，非经专门机构评价，本院无法将积水潭医院的诊疗因素排除在致安某臂丛神经损伤的原因之外。三则，积水潭医院此次术前诊断没有明确掌骨骨折，以致短时间内为安某实施了二次手术，再次进行臂丛麻醉，客观上对安某也会造成一定损害。基于上述原因，本院对积水潭医院的此项主张不予采信。 12 参考案例 案例：北京市第二中级人民法院（2019）京02民终6065号民事判决书 裁判理由：一审法院根据医患双方对病历的意见，对于某某提出的异议进行综合的审查和分析，最终认定病历虽然存在瑕疵，但并不影响病历真实性，也不影响过错鉴定的进行。 裁判文书原文： 本院认为，于某某之所以不认可鉴定意见，主要原因系认为同仁医院存在隐匿、伪造、篡改病历的情形，但是病历属于证据范畴，是否真实以及是否采信由人民法院根据医患双方举证质证情况予以确定。本案中，于某某对病历提出异议，同仁医院针对于某某的异议均给出了相应的解释。一审法院根据医患双方对病历的意见，对于某某提出的异议进行综合的审查和分析，最终认定病历虽然存在瑕疵，但并不影响病历真实性，也不影响过错鉴定的进行。一审法院的上述认定系根据证据规则作出的认证结果，符合法律规定，并无不当之处，本院予以支持。于某某以此为由不认可鉴定意见，缺乏依据，于某某亦未提交其他确实充分的证据推翻鉴定意见书，故本院对鉴定意见书予以确认，该鉴定意见书可以作为认定案件事实的依据。根据该鉴定意见书，同仁医院虽然存在病历书写不规范、不严谨的过错，但上述过错行为与患者损害后果之间并无因果关系，一审法院据此驳回于某某的诉讼请求，并无不当，本院予以支持。 |
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