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【剖析】 一、病历及其法律作用 病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。就法律角度而言，病历属于书证，是《民事诉讼法》第六十三条规定的证据种类之一。病历在医疗损害责任纠纷案件中病历具有重要的作用，因医疗机构的诊疗行为是否存在过错、过错行为与患者的损害结果是否具有因果关系、过错的参与度等重要讼争事实均须依据对病历的分析判断得出。因此，病历可谓是医疗诉讼的“证据之王”。 二、丢失、拒绝提供病历的法律后果 《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条规定明确了医疗侵权属于一般侵权，即患方需要举证证明全部侵权构成要件，具体表现为需要举证证明：（一）诊疗行为违法（二）存在损害后果；（三）诊疗行为存在过错；（四）过错的诊疗行为与其患者的损害后果具有因果关系。 需要强调，《侵权责任法》第五十四条的规定被视为是对《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”规定的否定。但是，《侵权责任法》第五十八条进一步规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。亦即，在医疗诉讼过程中，假如医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，法院可以直接推定其诊疗行为具有过错，并要求医疗机构举证证明其诊疗行为不存在过错。 有必要指出，法院推定的是医疗机构诊疗行为有过错，但不能直接推定过错诊疗行为与患者的损害后果具有因果关系。实务中，假如医疗机构可以提供完整病历，则因果关系的举证责任仍然需要由患方承担。而患方承担举证责任在医疗损害责任纠纷中的具体表现为有申请鉴定之义务。如果医疗机构拒绝提供病历或者提供的病历不完整，则有可能导致鉴定机构无法进行鉴定。在此环节中，隐含了一个潜在的法律规则，即患方的举证责任必须建立在医疗机构提供完整病历的基础之上。 根据《民事诉讼法》第六十四条规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。这就是“谁主张，谁举证”的举证原则。而据《医疗机构病历管理规定》第十条规定：门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。鉴于病历由医务人员书写并且由医疗机构保管，部分门（急）诊病历除外。根据“证据距离原则”，法律要求证据持有一方负有提供证据的义务。这可以从《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”的规定中找到依据。 案例1中，医疗机构将患者在其处住院治疗的部分病历丢失，法院依据《侵权责任法》第五十八条第（二）项规定，推定医疗机构存在过错。同时，对于原告王思瑜的损害，是否与被告妇幼保健院的医疗行为有关，因双方对此存在严重分歧，需经医疗鉴定机构对本案的医疗损害的因果关系进行鉴定。而妇幼保健院将王思瑜在其处治疗的部分病历丢失，致使鉴定不能。案例2中，医疗机构经法院释明后仍然拒绝提供病历资料，导致无法进行鉴定。上述两起案例中，患者申请鉴定的方式可以被认定为是承担举证责任的开始，之所以无法得出确切的意见，即举证不能，是因医疗机构丢失、拒绝提供病历所致，故法院判决医疗机构承担败诉后果。 综上所述，假如医疗机构因丢失或者拒绝提供完整病历，导致无法通过医疗损害鉴定的方式确定医疗侵权构成要件的，则其需要承担行为意义上的举证不能的法律后果。在此情况下，除非医疗机构可以提供证据证实患者的损害后果与其诊疗行为不存在因果关系，否则需要承担败诉的法律后果。而这种败诉的后果通常是“完全败诉”，因为法院根本不会考虑患者自身疾病的因素。因此，因病历丢失、拒绝提供的法律后果需要引起医疗机构的重视。 【案例1】 案 情：原告王思瑜母亲于2011年8月8日13时入住被告妇幼保健院，原告于同日晚8时出生，于2011年8月10日随其母亲出院，出院时，原告监护人并未发现异常症状。原告于2011年8月18日入住西平县人民医院检查诊疗，诊断为：1.新生儿高胆红素血症，胆红素脑病，2.新生儿败血症，3.头皮血肿。2011年8月19日原告入住郑州市儿童医院检查治疗，诊断为：1.新生儿高胆红素血症，2.新生儿高胆红素血症性脑病（警告期），3.新生儿脐炎，4.头皮血肿，5.先天性梅素，6.脑室出血。2012年6月9日原告入住郑州大学第三附属医院治疗，诊断为：1.脑性瘫痪（不随意运动型），2.重度精神发育迟滞，3.急性支气管炎。2013年4月至2013年11月在郑州市第一按摩医院接受康复治疗，现原告仍在治疗之中。因被告将原告在被告处住院治疗的部分病历丢失。根据原告的申请委托医疗鉴定机构对本案医疗损害的因果关系进行鉴定，无鉴定机构受理此申请。 一审法院认为：原告起诉被告医疗损害赔偿，应当提供证据证明损害后果和被告的诊疗行为存在因果关系，在本案诉讼中原告申请鉴定，因被告对原告入院治疗的病历保管不善，部分病历丢失，导致本案的医疗损害因果关系鉴定不能，应当推定被告存在过错，应当承担赔偿责任。但原告于2011年8月10日在被告处出院时未发现有异常症状，事隔8天于2011年8月18日入住西平县人民医院才诊断为疑似“新生儿高胆红素血症，胆红素脑病”，8月19日在郑州市儿童医院进一步确诊，从原告在被告处出院到原告确诊，其间不排除原告监护人存在疏忽大意、贻误治疗的过错，综合以上情形，酌定被告对原告的损害后果承担80%的赔偿责任。 上诉人妇幼保健院上诉称：1、王思瑜发病时间在出院后，与其医疗行为无关，不应定性为医疗损害赔偿纠纷；2、王思瑜发生黄疸并造成损害系自身因素所致，非其医疗行为所致，本案无需启动医疗鉴定程序；3、其丢失病历不应推定其存在医疗过错，原告的监护人将从其处复制且自行保管的病历资料丢失，导致鉴定不能，原告也应承担责任；4、原审判决其承担80%的责任不当。请求撤销原判，依法改判或发回重审。 被上诉人王思瑜辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。 二审法院认为：本案双方争议的焦点为对王思瑜的损害，妇幼保健院是否应承担赔偿责任及承担多大的责任。从双方提交的证据看，王思瑜的母亲张玉霞在妇幼保健院分娩后出院不久，王思瑜即被诊断为“新生儿高胆红素血症，胆红素脑病”等病症，造成严重损害的后果，对于王思瑜的损害，是否与妇幼保健院的医疗行为有关，因双方对此存在严重分歧，需经医疗鉴定机构对本案的医疗损害的因果关系进行鉴定。而妇幼保健院将王思瑜在其处治疗的部分病历丢失，致使鉴定不能。根据《中华人民共和国侵权责任法》第58条第（二）项、第（三）项的规定，推定妇幼保健院有过错。原审法院据此认定王思瑜的损害与妇幼保健院的医疗行为存在因果关系正确。关于责任划分比例的问题，原审法院根据双方的过错程度，判决妇幼保健院承担80%的责任，并无不当。对于妇幼保健院的上诉请求，不予支持。综上，原审认定事实清楚，处理正确，应予维持。 【案例2】 案 情：原告张兴全因患溃疡性结肠炎，于2010年4月2日至5月16日和9月17日至10月14日，先后两次入辽阳市中心医院处肛肠科住院治疗。2010年10月14日出院后，双髋行走疼痛、跛行，经磁共振检查和北京积水潭医院专家会诊，诊断为双侧股骨头坏死（三期），其中左侧已经塌陷。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，对患者的损害后果，辽阳市中心医院承担75%的赔偿责任，原告承担25%的责任。 辽阳市中心医院在审理期间申请追加辽阳市第二人民医院为本案被告，主张张兴全因结肠炎于2010年3月22日至4月2日在该院住院治疗。经追加辽阳市第二人民医院后，该院对张兴全于此期间在其处住院治疗予以认可，但表示住院病历部分丢失，无法提供完整病历。追加被告后，辽阳市中心医院对北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2011）第766号鉴定意见书申请补充鉴定，鉴定内容为：在张兴全诊疗过程中，二院是否有过错，二院的用药与张兴全股骨头坏死是否有因果关系，对（京）法源司鉴（2011）临鉴字第766号鉴定结论是否有影响。于2012年12月5日委托辽阳市中级人民法院技术处进行鉴定，2013年2月19日辽阳市中级人民法院技术处作出退鉴函，将委托退回，函中指出：“由于申请方辽阳市中心医院在多次通知其鉴定的情况下，均不配合，故使鉴定无法进行。根据相关法律规定退回贵院，由你院依法处理。”辽阳市中心医院主张系因辽阳市第二人民医院未提供完整病历，故未去鉴定。 一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。关于本案责任划分问题，张兴全因患溃疡性结肠炎，分别到辽阳市第二人民医院和辽阳市中心医院治疗，经鉴定辽阳市中心医院对于张兴全诊疗过程中存在过错，辽阳市中心医院的治疗行为与张兴全双侧股骨头坏死存在因果关系，对于辽阳市第二人民医院是否存在过错虽没有鉴定结论认定，但是辽阳市第二人民医院提交的病例存在缺失，其未提供完整病例，经释明辽阳市第二人民医院至今未提供。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的推定该医疗机构存在过错，故辽阳市第二人民医院对于张兴全的诊疗也存在过错。 辽阳市第二人民医院上诉称：1、一审仅以上诉人部分病历丢失这一过错即认定上诉人承担20%的赔偿责任是错误的，没有事实及法律依据；2、一审中上诉人提交的证据完全可以证明上诉人的治疗过程和使用的药物，其治疗过程和用药无过错，不能造成股骨头坏死；3、一审中被上诉人辽阳市中心医院提出鉴定申请，申请对上诉人的用药与张兴全股骨头坏死是否有因果关系进行鉴定。但由于辽阳市中心医院的不配合，使鉴定无法进行，其鉴定申请被退回。没有鉴定是辽阳市中心医院的过错，而不是上诉人的过错。根据上诉人提供的证据，完全可以进行法医司法的临床鉴定。综上，原审仅凭上诉人的部分病历丢失即赋予20%的赔偿认定，无事实及法律依据。 二审法院认为：上诉人辽阳市第二人民医院经一审法院释明，不能提供与本案纠纷有关的受害人张兴全的完整病历资料。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，可以推定，上诉人辽阳市第二人民医院的诊疗行为，对张兴全的损害结果存在过错，原审判决对侵权责任人承担赔偿责任比例的分配得当，对张兴全经济损失数额计算准确。据此，驳回上诉，维持原判。 |
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