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转载请注明来源微信公众号：医法汇 【案情简介】 患者王女士因上腹痛七小时余，到人民医院住院治疗，诊断为急性胰腺炎、胆囊结石伴急性胆囊炎、高血压病、冠状动脉粥样硬化、心脏病。入院第二日该院进行了腹腔镜胆囊切除、胰腺包膜切开减压引流术。术后一周转院至省立医院住院治疗，诊断为重症急性胰腺炎、腹腔镜胆囊切除术+胰腺包膜切开减压引流术后、高血压病、冠状动脉粥样硬化、脂肪肝、中心静脉导管感染，治疗一月后出院。 出院20日后患者再次到省立医院住院治疗。诊断为重症急性胰腺炎、ARDS、冠心病、胰腺坏死组织感染、心律失常房颤、高血压病、压疮、肺部感染，治疗3月后出院。出院当日死亡，区卫生服务中心出具了死亡医学证明书，死亡原因为胰腺炎，患者死亡后即火化未做尸体检验。患者亲属起诉人民医院、省立医院赔偿其医疗费、护理费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金等共计101万元。 【电子病历鉴定】 一审委托司法鉴定中心对省立医院的电子病历系统中患者的病历进行了鉴定，经鉴定意见为：该病历中病程记录中记录时间与文档创建时间不是同一天的记录有4条，修改时间与文档创建时间不是同一天的记录有22条。 【一审认为】 民事侵权责任的构成要件为：一是具有侵权行为，二是具有损害后果，三是侵权方具有过错，四是侵权行为与损害后果之间具有因果关系，以上四要件缺一不可，上述要件完全具备的，民事侵权责任才成立。 原告应当对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 省立医院的诊疗行为是否规范，是否具有过错的问题。根据司法鉴定中心对省立医院的电子病历系统中患者病历的鉴定意见，该电子病历中病程记录中记录时间与文档创建时间不是同一天的记录有4条，修改时间与文档创建时间不是同一天的记录有22条，省立医院未明确规定对电子病历修改的时限与权限，另外该电子病历的修改未按照国家卫生部的要求保留修改痕迹，省立医院对此未作出合理解释，因此该电子病历存在部分瑕疵，省立医院具有一定的过错。省立医院虽有一定的过错，但患者的死亡系从省立医院出院后死亡，因此对于患者死亡后果的发生，原告仍应提供证据证明与省立医院的诊疗行为存在因果关系。 患者的死亡是否与省立医院的诊疗行为存在因果关系的问题。原告认为其亲属的死因为省立医院护理不当导致发生严重压疮，进而引起脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭，原告应对此承担举证证明责任。患者从省立医院出院，原告未能举证证明患者在该院已经死亡，因此省立医院并无告知原告进行尸检的义务。患者死亡后，原告作为患者的亲属也未进行尸检以查明死因，现患者已火化，无法再进行尸检，对患者的死因已无法查明，亦无法查明患者的死亡与省立医院的诊疗行为是否存在因果关系，而该无法查明的责任在于原告，因此原告应承担举证不能的责任。一审判决驳回了原告诉讼请求。 【患方上诉】 一、一审判决认定事实不清。 1、一审提交的证据能够充分证明省立医院伪造了《护理评估单》和《病情处理记录单》（即护理记录），患者入院时就存在压疮的记录。 2、省立医院篡改病历问题。根据鉴定意见，省立医院的病历至少存在26处篡改记录，肯定了省立医院篡改病历的事实。 3、关于患者死亡时间问题。一审中上诉人提交了一份录像能够证明患者是在医院死亡的。 4、患者压疮发生时间问题一审没有查明。 5、患者死亡原因问题。患者入住省立医院是急性胰腺炎，经过治疗已经痊愈，患者是因为压疮发生且治疗措施不当，发展为重症感染、中毒性休克、多脏器官衰竭死亡。患者死亡原因，可以由医学专家根据可靠的病历资料推定。 二、省立医院存在医疗过错，且与患者死亡之间有因果关系。 患者是以“急性胰腺炎、胆囊结石伴急性胆囊炎”入住省立医院，经过治疗原发病已经治愈相关检查指标已经正常。患者是因为压疮治疗措施不当，发展为重症感染、中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡。 三、一审判决程序违法。 一审应当要求省立医院证明自己的病历是真实的，可以用于鉴定，省立医院没有完成举证责任，一审法院将伪造、篡改的病历委托鉴定，违反了相关规定。综上，省立医院伪造、篡改病历，证明确凿充分。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，省立医院应承担责任。人民医院也存在手术适应症把握不严，手术操作失误的过错，也应承担相应责任。综上，请求二审撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判，支持上诉人上诉请求。 【省立医院辩称】 关于压疮问题，第一次住院在知情告知书中家属签字就明确存在压疮，第二次住院更明确的指出患者存在压疮。 关于电子病例问题，电子病例的鉴定不存在伪造问题，鉴定意见只是说修改电子病例，不是说伪造电子病例。修改是符合国家卫生部电子病例管理规范的，且修改是在患者住院期间进行的，这正是反映病人的病情状况。没有伪造及过错问题。 对于电子病例双方争议较大，一审庭审时医学会相关专家出庭作了说明，并且接受了双方当事人的询问。第二次开庭又请了中级人民法院专家库里的相关专家对电子病例进行说明，接受法庭的询问，专家都表示电子病例的使用是正常的。所以电子病例鉴定本身就是一个客观反映，并没有表示对错与否，上诉人据此称伪造病例没有根据。至于患者死亡原因和死亡时间病例中有记载，出院小结家属也知道，是明知的，不存在死在医院的问题。录音、录像双方一审时已充分质证，亦不能证明患者在医院死亡。综上，一审认定事实清楚、适用法律正确，上诉人的上诉没有事实和法律依据，请求依法驳回上诉，维持原判。 【人民医院辩称】 上诉人无证据证明人民医院医疗行为存在过错，及与患者的死亡之间存在因果关系，人民医院不应当承担赔偿责任。一审针对人民医院的判决是正确的，请求二审予以维持。 【二审认为】 二审期间的争议焦点为：一、省立医院对住院病例是否存在伪造和篡改；二、省立医院及人民医院的医疗行为有无过错，如存在过错与患者死亡之间是否存在因果关系。 一、省立医院对患者住院病例是否存在伪造和篡改问题。 一审对省立医院的电子病历系统中患者的病历进行了鉴定，经鉴定该病历中病程记录中的记录时间与文档创建时间不是同一天的记录有4条，修改时间与文档创建时间不是同一天的记录有22条。由此可知省立医院对患者的电子病历存在修改问题，该电子病历虽存在部分瑕疵，但上诉人据此主张省立医院伪造、篡改病例的主张并不能成立。 二、省立医院及人民医院的医疗行为有无过错，如存在过错与患者死亡之间是否存在因果关系问题。 本院认为，患者两次入住省立医院，第一次诊断为重症急性胰腺炎、腹腔镜胆囊切除术+胰腺包膜切开减压引流术后、高血压病、冠状动脉粥样硬化、脂肪肝、中心静脉导管感染。第二次诊断为重症急性胰腺炎、ARDS、冠心病、胰腺坏死组织感染、心律失常房颤、高血压病、压疮、肺部感染。且区卫生服务中心已出具死亡医学证明书，载明患者死亡原因为胰腺炎。原告坚持主张患者系因压疮治疗措施不当，发展为重症感染、中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡。按照《医疗事故处理条例》第十八条的规定，由于原告在患者死亡时并未提出异议，且二审中原告自认半年后才就患者死亡原因向省立医院进行交涉，但因患者遗体已经火化，此时已不具备对患者死亡原因进行技术鉴定之条件。故原审做出患者死因已无法查明，亦无法查明患者的死亡与省立医院的诊疗行为是否存在因果关系，其责任在于原告的认定，并驳回原告的诉讼请求并无不当。 综上，原告主张患者系因压疮治疗措施不当，发展为重症感染、中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡，省立医院伪造、篡改病历，人民医院存在手术适应症把握不严、手术操作失误的过错，应承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予采信。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。判决驳回上诉，维持原判。 【法律评析】 医疗损害责任是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因为过错导致患者人身损害应当承担的侵权责任。《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《侵权责任法》的这一规定，改变了医疗损害赔偿案件在举证责任分配上的过错推定和因果关系推定的双重举证责任倒置。 与传统的侵权行为相同，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构及其医务人员在医疗活动中存在违法行为；二是存在患者遭受人身损害的事实；三是医疗机构及其医务人员的违法医疗行为与患者遭受人身损害的事实之间存在因果关系；四是医疗机构及其医务人员存在过错。上述四个构成要件必须同时具备，缺少任何一项则不能构成医疗损害侵权责任。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款也规定“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。因此，在医疗损害侵权纠纷中，患者应当就上述四个方面的内容承担举证责任。 本案患方对区卫生服务中心出具死亡医学证明书中的死亡原因（胰腺炎）不予认可，认为患者是因为压疮发生且治疗措施不当，发展为重症感染、中毒性休克、多脏器官衰竭死亡，此情形下患方就应当举证证明其主张。然而本案的举证困难之处就在于，患者死亡后即火化，未进行尸检，患方显然无法证明患者的死亡原因，更无法证明患者的死亡与省立医院及人民医院的诊疗行为是否存在因果关系，自然要承担的败诉的风险。 同时本案也是对患者甚至律师的一个提醒——医疗纠纷案件切不可盲目起诉。首先要确保满足医疗侵权损害责任的四个构成要件。其次，病历、司法鉴定是医疗诉讼中非常重要的证据，直接关乎诉讼结果。本案中的患方正是因为未进行尸检无法确定死因而败诉，患方及医疗律师应以此为鉴，及时封存、审查病历，适时进行司法鉴定。最后，在前列基础上还要对诉讼价值进行审查，综合考虑因果关系的大小、诉讼成本等问题，依法维权的同时更要注意理性维权。 < END > ▾ |
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