山东第一医科大学附属肥城医院(肥城市人民医院) DNA是细胞分裂增殖的物质基础,四氢叶酸和维生素B12均为DNA合成过程中的辅酶,叶酸和维生素B12缺乏是影响DNA合成的常见因素,而DNA合成障碍、合成速度减慢,细胞增殖的S期延长可致细胞核发育障碍,出现核浆发育不平衡的细胞,造血组织受影响最大,表现为巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia,MA)。[1] 患者为老年女性,因三系减低就诊于血液科,血常规结果: 散点图: 自动推片染色,油镜下可见红细胞大小不均,明显异形性: 其他实验室检查结果,提示胆红素升高,以间接胆红素为主: 综合所有检查:三系减低,红细胞大小不一,胆红素增高、以间接胆红素为主,血糖增高,LDH增高。考虑什么?溶贫?MDS? 送检骨髓涂片,低倍镜下增生尚活跃: 骨髓小粒饱满,细胞面积90%,以造血细胞为主: 油镜下可见各阶段红系巨幼变:[2] 双核巨幼变中幼红: 巨幼变中性杆状核粒细胞: 过分叶中性分叶核粒细胞: 形态学报告: 现病史患者为老年女性,20余天前无明显诱因出现纳差,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛、腹泻,未在意,亦未至医院进行进一步诊疗。2天前患者早餐后出现恶心不适,呕吐一次,呕吐物为胃内容物,无血性物质,无呕血,不伴有腹痛腹泻,无黑便,遂来诊。 体检T36.0℃,BP132/88mmHg,神志清,精神一般,贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大,皮肤黏膜轻度黄染,睑结膜苍白色,球结膜无黄染,听诊双侧双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心率102次/分,律规整,未及病理性杂音。腹软,无明显压痛、反跳痛,肝肋下未触及,脾肋下1指,质软,无触痛,双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动尚可,生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查实验室检查如上所述。 心电图:窦性心动过速、中度ST压低、T波异常(可能是下侧壁心肌缺血)、左心室肥大。 腹部彩超示脾大。 全血细胞减少原因待查; 溶血性贫血? 阵发性睡眠性血红蛋白尿? 骨髓增生异常综合征? 2型糖尿病; 冠状动脉粥样硬化性心脏病。 (1)溶血性贫血:常见临床表现为贫血、黄疸、脾大,贫血多为正细胞正色素性,网织红细胞比例增高,Coombs试验、AT试验可阳性。该患者目前全血细胞减少并间接胆红素明显升高、脾大,溶血性贫血可能性大,需进一步完善coombs试验,并查找其他病因,排除继发因素。 (2)阵发性睡眠性血红蛋白尿:典型患者有血红蛋白尿发作,易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作,全血细胞减少,骨髓可增生减低,易误诊为AA。 (3)骨髓增生异常综合征:一系或者三系减少,多见大细胞性贫血,骨髖增生活跃,但是病态造血,可见小巨核、粒系分叶过多,核出芽,巨幼变等。故无效造血,表现血细胞减少。 这位患者从外周血形态、各项辅助检查到骨髓粒系、红系形态都指向巨幼细胞性贫血,但有两项细节并不完全相符,结合临床可得到答案: MCV值不高 大红细胞不是诊断必须条件。维生素B12和叶酸缺乏的患者可能合并缺铁,尤其是老年患者。缺铁可能使维生素B12和叶酸缺乏的大细胞性贫血变为小细胞或者正细胞性贫血[3]。但粒、巨核系仍可见巨幼变。 骨髓增生只是勉强够活跃,巨核细胞减少 骨髓增生情况及巨核细胞数量以骨髓活检为准,骨髓小粒可间接反映骨髓的真实增生情况。 治疗一周后,患者网织红细胞明显增高,各项指标均有好转: 治疗一个月后,三系恢复正常,胆红素正常: 病情评估全血细胞减少,直接抗人球蛋白试验阴性,排除AIHA。尿胆红素阳性,尿胆原阳性,外周血见到红细胞裂片,考虑有溶血,需进一步排除PNH和巨幼贫。见到大红细胞,红细胞大小不均,铁蛋白在低限,考虑混合性贫血,造血原料缺乏?自身抗体阴性,初步排除风湿结缔组织病。 诊断根据后续检验结果:叶酸正常,维生素B12测定<83pg/ml。粒细胞及红细胞CD55、CD59检测阴性。流式细胞学未见急性白血病和高危MDS相关免疫表型异常。排除PNH、MDS、白血病等。考虑维生素B12缺乏的巨幼细胞性贫血。 活检示:结合免疫组化,考虑巨幼细胞性贫血,请结合骨髓细胞学及叶酸维生素B12水平助诊。当前巨幼细胞性贫血诊断明确。 治疗给予叶酸片、甲钴胺、琥珀酸亚铁缓释片、维生素C片口服,补充造血原料。莫沙比利促进胃肠蠕动促进消化。 对于巨幼细胞性贫血,临床上需要完善胃肠道检查,排除导致吸收不良的因素。 在造血原料缺乏较重的时候,网织红细胞生成受抑制,故起初网织红细胞可以反应不上来,补充之后,反倒会出现网织红细胞的增多,提示骨髓增生活跃[4]。 形态学始终是造血和淋巴组织疾病定义与诊断重要的基础,患者的临床表现再加上生化检验、骨髓活检、流式分析等诊断方式的应用,能很好的做出诊断和鉴别诊断。本文作者作为实验诊断人员,在实际工作中积极的转变诊断理念,以形态学诊断为基础,参与临床实践、加强与临床医师的沟通交流,提高了综合诊断的能力,提升了学术水平。 (点评专家:秦伟,肥城市人民医院,医学检验科主任) 仪器及试剂 血常规:希森美康XN-9000及原厂配套试剂 生化:仪器(雅培c16000) 试剂(积水) 强生5600及原厂配套试剂 免疫:雅培i2000及原厂配套试剂 说明:本文为原创投稿,不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 编辑:徐少卿 审校:陈雪礼 |
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